La déclaration prévue à l'article 1565 quinquies du code général des impôts est conforme au modèle qui figure en annexe III à l'arrêté du 31 mars 1998. Elle est souscrite par l'exploitant en trois exemplaires qui sont soit extraits d'un carnet à souche, soit édités selon une procédure informatisée. Dans ce dernier cas, ladite déclaration comprend, en plus des indications citées aux a à g, un numéro tiré d'une série annuelle continue.

Un exemplaire de ce document est conservé par l'exploitant et le dépositaire selon les modalités prévues au I de l'article L. 102 B du livre des procédures fiscales pour être représenté à toute réquisition des agents des douanes et droits indirects. Le troisième exemplaire est adressé par l'exploitant, dans les vingt-quatre heures qui suivent l'installation de l'appareil, au bureau ou à la recette locale des douanes et droits indirects qui reçoit la déclaration visée à l'article 124 A. Ce bureau, ou cette recette, transmet le troisième exemplaire au centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant.

Chaque déclaration comporte les indications ci-dessous :

a. Le nom et l'adresse de l'exploitant de l'appareil ;

b. Le nom et l'adresse du dépositaire ;

c. L'adresse de l'établissement où l'appareil est mis en service ;

d. La date d'installation de l'appareil chez le dépositaire ;

e. Le pourcentage de répartition des recettes entre l'exploitant et le dépositaire ;

f. La nature, la marque, le type et le numéro de l'appareil ;

g. L'adresse du centre des impôts du lieu de souscription des déclarations de bénéfices de l'exploitant.