ANNEXE XII
ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE RESPECT DU CAHIER DES CHARGES RELATIF À L'ORGANISATION DE L'ÉPREUVE THÉORIQUE DU PERMIS DE CONDUIRE

Je soussigné(e),
[Nom, prénom],
né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],
demeurant [adresse complète],
agissant en qualité de [fonction] de [dénomination de la structure],
Atteste sur l'honneur à m'engager :

- à respecter le cahier des charges et les dispositions réglementaires pour l'organisation de l'épreuve théorique du permis de conduire ;
- à faciliter la mission des agents désignés par l'administration pour assurer le contrôle de l'organisation des épreuves dans le site d'examen.

Je suis informé(e) que toute fausse déclaration m'expose à des sanctions administratives et, le cas échéant, pénales.
Fait à [lieu], le [date].
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :