ANNEXE XI
ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION D'EXAMINATEUR DE L'ÉPREUVE THÉORIQUE DU PERMIS DE CONDUIRE

Je soussigné(e),
[Nom, prénom],
agissant en qualité de [fonction] au sein de [nom de l'organisme agréé], titulaire de l'agrément n° [numéro d'agrément], délivré le [date] pour organiser l'épreuve théorique du permis de conduire,
Atteste que :
[Nom, prénom de l'examinateur],
né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],
a suivi la formation d'examinateur de l'épreuve théorique du permis de conduire, dispensée par notre organisme, conformément aux plans et support de formation transmis au ministre en charge de la sécurité routière.
Cette formation s'est déroulée :
□ en présentiel, [date de début] au [date de fin], pour une durée totale de [nombre d'heures] heures ;
□ en distanciel, du [date de début] au [date de fin], pour une durée totale de [nombre d'heures] heures.
La présente attestation est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [lieu], le [date].
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :