ANNEXE X
ATTESTATION POUR L'EXPLOITATION D'UN SITE D'EXAMEN POUR L'ORGANISATION DE L'ÉPREUVE THÉORIQUE DU PERMIS DE CONDUIRE

Je soussigné(e),
[Nom, prénom],
agissant en qualité de [fonction] au sein de [nom de l'organisme agréé], titulaire de l'agrément n° [numéro d'agrément], délivré le [date] pour l'organisation des épreuves théoriques du permis de conduire,
Atteste que :
[Nom, prénom de l'exploitant],
né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance],
demeurant [adresse complète],
est autorisé(e), sous réserve de l'obtention de l'agrément préfectoral mentionné à l'article 4, à exploiter un site d'examen de l'épreuve théorique du permis de conduire, situé :
[adresse du centre d'examen].
La présente attestation est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [lieu], le [date].
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :