ANNEXES
ANNEXE 1
MODÈLE DE PROJET DE PARCOURS
Le modèle de projet de parcours mentionné au IV de l'article L. 4012-1 du code de la santé publique définit le contenu du projet de parcours à déposer auprès de l'agence régionale de santé. Il comporte les trois parties suivantes :
I. - Partie commune à l'ensemble des parcours coordonnés renforcés
Structure responsable de la coordination
Information-clé |
|---|
Nom de la structure |
Structure juridique |
Adresse |
Code postal |
Commune |
Téléphone |
N° FINESS juridique |
Catégorie FINESS juridique |
Nom/Prénom du responsable |
Fonction |
Courriel |
Nom/Prénom du correspondant |
Fonction |
Courriel |
Documents à déposer |
|---|
Documents permettant d'identifier la structure (notamment un exemplaire des statuts si personne morale de droit privé) |
Ressort territorial
Information-clé |
|---|
Ressort géographique régional |
N° FINESS géographique |
Ressort géographique départemental ou infra |
Département 1 |
N° FINESS géographique |
Département 2 |
N° FINESS géographique |
II. - Partie spécifique au type de parcours coordonné renforcé
Appartenance à la liste des structures responsables de la coordination pouvant déposer le type de parcours :
Liste des structures autorisées à déposer le parcours | Structure |
|---|---|
□ | |
□ | |
□ |
Réponses aux missions attendues de la structure responsable de la coordination :
Missions attendues de la structure de coordination | Structure |
|---|---|
□ | |
□ | |
□ |
Description de l'équipe-socle des intervenants obligatoires du type de parcours :
Equipe socle minimale (cahier des charges) | Intervenant présent |
|---|---|
□ | |
□ | |
□ | |
□ | |
□ |
Engagement de la structure responsable de coordination
La structure responsable de la coordination s'engage à mettre en œuvre le parcours coordonné renforcé dans le respect du cahier des charges et des référentiels et recommandations applicables, à garantir la qualité et la continuité des prises en charge, à organiser la coordination des intervenants et à assurer la traçabilité et la transmission des données nécessaires.
Tout manquement aux engagements définis dans le présent cahier des charges peut entraîner le retrait de l'autorisation accordée à la structure responsable de la coordination, selon les modalités prévues par le code de la santé publique.
Etabli le : ................/................/................
Signature du responsable de la structure : Cachet de la structure :