ANNEXE 2.2
PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ « OBÉSITÉ COMPLEXE CHEZ L'ADULTE DÉTAIL DES INTERVENTIONS »

La structure responsable de la coordination met en œuvre un dispositif de traçabilité continue des interventions et de suivi de la réalisation du parcours.
Ce dispositif comprend notamment :

- la tenue d'un dossier patient actualisé, comportant les bilans initiaux, intermédiaires et finaux ;
- la traçabilité des interventions effectuées par les différents professionnels impliqués ;
- la réalisation systématique des réévaluations prévues à 6, 12 et 24 mois ;
- la formalisation des comptes rendus de synthèse et leur transmission sécurisée au médecin traitant et, le cas échéant, aux structures partenaires de la filière.

Le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte » mobilise les interventions suivantes :

1° Intervention individuelle hors séance de groupe d'évaluation multidimensionnelle

Sous la coordination du médecin spécialiste de l'obésité et après adressage médical, l'intervention d'évaluation multidimensionnelle réalisée par l'équipe pluridisciplinaire explore les axes suivants :

- un examen clinique et biologique du retentissement (comorbidités, facteurs de risque), permettant de compléter le diagnostic et d'établir le profil comportemental et le phénotypage de sévérité du patient ;
- une évaluation de la composante alimentaire de l'obésité et le dépistage des TCA en particulier l'hyperphagie boulimie ;
- une analyse des dimensions psychologique et sociale associée à l'obésité ;
- une recherche de l'obésité sarcopénique ainsi qu'un bilan de condition physique et des capacités fonctionnelles, avec évaluation du niveau de sédentarité, de l'activité physique, de l'autonomie fonctionnelle et de la dépense énergétique ;
- une évaluation de la quantité et de la qualité du sommeil et des rythmes de la vie quotidienne ;
- une évaluation des conduites addictives (tabac, alcool, substances psychoactives) ;
- un bilan éducatif et thérapeutique partagé assuré par la structure en lien avec le programme d'éducation thérapeutique de deuxième et troisième niveau déclaré auprès de l'agence régionale de santé.

Cette évaluation permet d'établir le phénotypage de sévérité de l'obésité du patient, conformément aux référentiels de la Haute Autorité de santé.
A l'issue de cette évaluation, un programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique est élaboré et partagé avec le patient par l'équipe pluridisciplinaire. Il précise notamment les priorités d'apprentissage et d'acquisition de compétence au regard de son projet (besoins, attentes, ressources…) et de la stratégie thérapeutique.

2° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique

L'intervention individuelle de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique, assurée conjointement par le médecin spécialiste de l'obésité et l'infirmier impliqué dans le suivi du parcours, joue un rôle déterminant pour ajuster en continu la prise en charge aux besoins personnalisés du patient. Elle prend en compte :

- son profil clinique et ses comorbidités ;
- son niveau de motivation, d'autonomie et de capacité physique ;
- son contexte de vie et ses contraintes personnelles.

L'intervention individuelle de prise en charge médicale et clinique assure la coordination opérationnelle du parcours, notamment par :

- la supervision du programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique ;
- le suivi régulier de l'état clinique du patient (poids, comorbidités, qualité de vie, ressenti et atteinte des objectifs) ;
- le soutien à la motivation et à l'adhésion au suivi, en articulation avec le programme d'ETP et les outils de la plateforme d'éducation thérapeutique ;
- l'organisation pratique du suivi (planification des interventions et examens, contacts, rappels) ;
- la fluidification des échanges entre le patient, le médecin spécialiste et l'ensemble des professionnels de l'équipe-socle ou des intervenants complémentaires ;
- la circulation sécurisée de l'information avec le médecin traitant et la coordination avec ce dernier pour les besoins spécifiques (comorbidités, ajustements thérapeutiques, situations intercurrentes) ;
- l'articulation avec la filière obésité pour les besoins d'orientation, de réévaluation ou de prise en charge spécialisée.

L'intervention de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique, en lien avec la coordination du parcours, contribue à garantir la continuité du parcours et à prévenir les ruptures de suivi, notamment par le repérage précoce des entraves à l'adhésion :

- les signes de démotivation (absences, retards, désengagement) ;
- les obstacles psychosociaux (charge mentale, isolement, précarité, anxiété) ;
- les difficultés corporelles ou fonctionnelles.

Elle participe activement à l'ajustement du programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique, en tenant compte du profil clinique du patient (A à D), en mobilisant :

- des actions de prévention de l'abandon (recontact, réévaluation, ajustement du rythme, orientation psychologique) ;
- des adaptations des interventions du parcours (fréquence, intensité, renforcement, mobilisation d'intervenants extérieurs) en lien avec le programme d'ETP ;
- les réorientations intermédiaires, lorsque nécessaires, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé et en lien avec la filière Obésité.

Placée sous la responsabilité du médecin spécialiste de l'obésité, l'intervention individuelle de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique débute immédiatement à l'issue de la séquence d'évaluation multidimensionnelle et se poursuit de manière régulière, afin de garantir une continuité opérationnelle de la prise en charge. Elle est réalisée en présentiel ou, le cas échéant, à distance.

3° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge diététique

La prise en charge diététique vise à travailler les signaux du comportement alimentaire (respect de la faim et du rassasiement) comme recommandé par la Haute Autorité de santé, réduire et stabiliser les apports énergétiques, à renforcer les habitudes alimentaires favorables à la santé (telles que décrites dans le PNNS) et à soutenir la motivation du patient dans la durée.
Les interventions diététiques sont personnalisées et organisées en coordination avec les autres professionnels impliqués.

4° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge psychologique

La prise en charge psychologique a pour objectif de renforcer la motivation du patient, de favoriser l'adhésion au projet thérapeutique sur le plan diététique, comportemental, sommeil et activité physique. Le cas échéant, la prise en charge permet également une meilleure gestion de la souffrance psychique et améliorer l'estime de soi.
En cas de troubles du comportement alimentaire, le médecin spécialiste adapte la séquence de prise en charge renforcée et intensifie la prise en charge psychologique, en ayant recours, le cas échéant, à l'avis d'un psychiatre.
Les psychothérapies mobilisées sont conformes aux recommandations de la Haute Autorité de santé.

5° Intervention individuelle hors séance de groupe de prise en charge de l'activité physique adaptée

Dans le cadre du parcours « Obésité complexe chez l'adulte », la prise en charge de l'activité physique adaptée (APA) vise à augmenter l'activité physique quotidienne et autonome du patient et à réduire les comportements sédentaires.
L'intervention individuelle de prise en charge de l'activité physique adaptée consiste à :

- planifier le programme d'activité physique adaptée réalisé en autonomie, personnalisé en fonction du profil et des capacités fonctionnelles du patient. Ce programme comprend des exercices d'endurance aérobie et de renforcement musculaire, dont la fréquence et l'intensité évoluent progressivement afin d'accompagner la perte de poids et d'améliorer la condition physique ;
- assurer le suivi de la réalisation programme d'activité physique adaptée réalisé en autonomie, en évaluant l'adhésion, en identifiant les obstacles éventuels et en procédant, le cas échéant, aux ajustements nécessaires.

6° Intervention réalisée en séance collective de prise en charge de l'activité physique adaptée

Lorsque le patient présente des limitations fonctionnelles (profil B et D), le médecin spécialiste de l'obésité prescrit un programme d'activité physique adaptée de groupe, destiné à restaurer la capacité du patient à pratiquer en autonomie.
Ces séances :

- sont programmées au début de la séquence de prise en charge initiale intensive ;
- sont réalisées sur une période maximale de trois mois ;
- comprennent vingt-quatre séances de groupe, pouvant être organisées en deux sous-séquences de douze séances.

Les séances sont assurées par un professionnel autorisé à dispenser l'activité physique adaptée, tel que défini au e du 1° du III du présent cahier des charges, et exerçant au sein d'une structure autorisée en application de l'article L. 4012-1 du code de la santé publique.
A l'issue du programme, un bilan est transmis à la structure responsable de coordination du parcours.

7° Interventions - autres

Afin de favoriser un parcours conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé, la structure responsable de la coordination peut, lorsque cela apparaît nécessaire pour répondre aux besoins spécifiques des patients, solliciter l'intervention de professionnels complémentaires extérieurs à l'équipe-socle minimale :

- médecins spécialistes en renfort mobilisables selon le phénotype ou les comorbidités (médecin traitant, chirurgien bariatrique, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin psychiatre ou pédopsychiatre, médecin cardiologue, médecin pneumologue pour les syndromes d'apnée du sommeil ou, insuffisance respiratoire, etc.) ;
- professionnels paramédicaux complémentaires (masseurs-kinésithérapeutes, podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, infirmiers spécialisés en diabétologie ou plaies/cicatrisation, orthophonistes, etc.) ;
- professionnels de l'éducation et du soutien psychosocial ;
- pairs aidants.

Cette mobilisation relève des ressources propres de la structure ou de l'orientation du patient vers les professionnels compétents en ville, sans créer de droit spécifique à financement au titre du présent parcours.
Lorsque l'intervenant-autre est référencé par la structure responsable de coordination, il peut participer au parcours au titre des « interventions autres », sous réserve de la validation par le médecin spécialiste de l'obésité.