ANNEXE 1.1
AU MODÈLE DE PROJET DE PARCOURS - RÉFÉRENCEMENT DES INTERVENANTS PAR LA STRUCTURE RESPONSABLE DE LA COORDINATION
Intervenants non libéraux, salariés de la structure responsable de la coordination ou d'une structure autorisée (éablissement de santé, établissement ou service médico-social, centre de santé, maison de santé pluriprofessionnelle ou maison sport-santé selon le II de l'article L. 4012-1 du code de la santé publique).
Personne morale représentant les intervenants salariés suivants Nom de la structure Structure juridique Adresse Code postal Commune Téléphone N° du système d'identification du répertoire des établissements (SIRET) Le cas échéant, n° FINESS juridique Catégorie FINESS juridique Nom/Prénom Responsable Fonction Courriel | |
Intervenants salariés | Equipe socle minimale |
Intervenant Nom Prénom Numéro d'inscription au répertoire (NIR) Numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) (Facultatif) Spécialité | Oui/non |
Intervenant Nom Prénom Numéro d'inscription au répertoire (NIR) Numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) (Facultatif) Spécialité | Oui/non |
Intervenants libéraux, lorsque l'intervention d'un professionnel libéral est prévue par le cahier des charges du parcours (Dans les conditions prévues et autorisées par le cahier des charges du parcours coordonné renforcé, et figurant dans ce cadre sur la liste des professionnels libéraux habilités à intervenir, dans le cadre libéral, pour les interventions mentionnées).
Intervenants libéraux | Equipe socle minimale |
|---|---|
Intervenant libéral Nom Prénom Adresse postale Code postal Commune Téléphone Courriel Numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) Numéro d'assurance maladie (n° AM) Spécialité | Oui/non |
Intervenant libéral Nom Prénom Adresse postale Code postal Commune Téléphone Courriel Numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) Numéro d'assurance maladie (n° AM) Spécialité | Oui/non |