ANNEXE 1.2
AU MODÈLE DE PROJET DE PARCOURS - ATTESTATION DE COOPÉRATION ENTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ LIBÉRAUX NON CONVENTIONNÉS ET LA STRUCTURE RESPONSABLE DE COORDINATION DU TYPE DE PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ (À COMPLÉTER)

Raison sociale de la structure : « »
Adresse :

Téléphone :
Courriel :
N° FINESS géographique :
atteste que le professionnel libéral ci-après référencé intervient, dans les conditions prévues et autorisées par le cahier des charges du parcours coordonné renforcé [à compléter], et qu'il figure dans ce cadre sur la liste des professionnels libéraux habilités à intervenir, dans le cadre libéral, pour les interventions mentionnées :
Profession :
Nom :
Prénom :
Numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) :
Numéro d'assurance maladie (N°AM) :
Adresse :

Code postal : Commune :
Téléphone :
Courriel :
Date de début de coopération :
Ce faisant, la structure responsable de la coordination du parcours coordonné renforcé atteste que le professionnel a reçu la formation nécessaire pour réaliser ces interventions dans le cadre du parcours qu'elle coordonne.
Etabli le : ................/................/................
Signature du responsable de la structure : Cachet de la structure :