ANNEXE 2
CAHIER DES CHARGES DU PARCOURS COORDONNÉ RENFORCÉ « OBÉSITÉ COMPLEXE CHEZ L'ADULTE »

I. - Objet
1. Organisation générale du parcours

Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé, le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte » s'inscrit dans la filière sanitaire de prise en charge de l'obésité, telle qu'organisée par l'agence régionale de santé, et correspond aux deuxième et troisième niveaux de l'obésité, selon les critères d'inclusion définis au III de la présente annexe.
Le cahier des charges du parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte » tient compte des avis du conseil stratégique de l'innovation en santé mentionné à l'article L. 4012-1 du code de la santé publique concernant les expérimentations menées sur la prise en charge de l'obésité, notamment l'expérimentation « Espace médical nutrition et obésité (EMNO) » mise en œuvre dans la région de Bourgogne-Franche-Comté dans le cadre du dispositif dit « article 51 ».
La structure responsable de la coordination définie au II assure la coordination du parcours coordonné « Obésité complexe chez l'adulte », selon le parcours défini au V et adapté à chaque patient dans le cadre d'un programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique.
Il a pour objectif d'améliorer l'évolution de l'obésité et des comorbidités associées et de favoriser la préservation ou la restauration de l'insertion du patient dans son milieu de vie. Il repose sur une approche médicale, nutritionnelle, physique et psychologique, bienveillantes et non stigmatisantes visant à renforcer durablement les comportements de santé et à garantir au patient la meilleure condition physique, psychologique, sociale ainsi qu'une qualité de vie optimale. La composition de l'équipe, et notamment de l'équipe-socle minimale, incluant obligatoirement un médecin spécialiste de l'obésité, est définie au IV.

2. Candidature et dépôt du projet de parcours

L'appel à candidatures publié par l'agence régionale de santé indique la date de début de dépôt et la date limite de dépôt à respecter, conformément au calendrier précisé en annexe 2.1 du présent cahier des charges. La structure responsable de la coordination soumet son projet de parcours « Obésité complexe chez l'adulte »au moyen de la téléprocédure dédiée.
La téléprocédure est déployée à compter du : 5 mai 2026.

II. - Missions et obligations des structures responsables de la coordination du parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte »
1. Catégories de structures autorisées

Peuvent être autorisées à déployer le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte » les structures suivantes :

- les maisons de santé pluriprofessionnelles constituées sous forme de société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), telles que mentionnées à l'article L. 4041-1 du code de la santé publique, dès lors que le médecin spécialiste de l'obésité en charge de la coordination du parcours en est membre ;
- les centres de santé, tels que mentionnés à l'article L. 6323-1 du même code, dès lors que le médecin spécialiste de l'obésité en charge de la coordination du parcours y exerce en qualité de salarié ou de vacataire ;
- les établissements de santé, tels que mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, dès lors que le médecin spécialiste de l'obésité en charge de la coordination du parcours est fonctionnellement rattaché à la structure.

Deux structures figurant parmi celles autorisées au titre du présent cahier des charges peuvent être conjointement habilitées à assurer le déploiement du parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte », sous réserve de satisfaire aux missions, obligations et conditions fixées par le présent cahier des charges.
Lorsque deux structures sont conjointement autorisées à déployer le parcours, elles concluent une convention définissant leurs engagements respectifs, leurs modalités de coordination, leurs responsabilités, les modalités de gestion des flux financiers, les modalités de partage d'information ainsi que la gouvernance du parcours. Cette convention est transmise à l'agence régionale de santé préalablement au démarrage effectif du parcours.
Pour la suite du présent cahier des charges, et sauf exception dûment précisée, le terme « structure » désigne indistinctement l'entité habilitée à déployer le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte », qu'il s'agisse d'une structure unique autorisée ou de deux structures conjointement autorisées.

2. Capacités et obligations de la structure responsable de la coordination

La structure responsable de la coordination du parcours « Obésité complexe chez l'adulte » démontre les capacités et satisfait aux obligations suivantes :

- elle est en capacité de délivrer un programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) correspondant aux prises en charge des deuxième et troisième niveaux de l'obésité de l'adulte.

Ce programme fait l'objet d'une déclaration auprès de l'agence régionale de santé, dans les conditions prévues à l'article R. 1161-4 du code de la santé publique ;

- elle assure la prise en charge des patients relevant des deuxième et troisième niveaux de l'obésité, conformément aux référentiels de la Haute Autorité de santé et aux modalités d'organisation définies par le présent cahier des charges, concernant notamment le respect des critères d'inclusion définis au III. du cahier des charges, préalables à l'entrée dans le parcours « Obésité complexe chez l'adulte » prescrite par le médecin spécialiste de l'obésité attaché à la structure.

La structure formalise cette organisation dans une note de présentation de son projet, exposant de manière synthétique :

- les aspects médicaux, organisationnels et territoriaux du dispositif proposé, notamment concernant les modalités de coordination experte, sous la responsabilité du médecin spécialiste de l'obésité, de l'équipe des intervenants référencés dans le parcours ;
- les modalités de partage, de traçabilité et de sécurisation des données de santé, dans le respect des dispositions du règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD) et du code de la santé publique ;
- les modalités d'intégration dans la filière régionale de santé, notamment avec le troisième niveau de recours, que constituent les centres spécialisés de l'obésité (CSO) et les services de médecine et de réadaptation (SMR) spécialisés en digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition, ainsi qu'avec le 1^er recours, et notamment le médecin traitant du patient.

Cette note de présentation est jointe au projet de parcours spécifique au parcours « Obésité complexe chez l'adulte » défini en annexe 2.6 et déposé au moyen de la téléprocédure prévue à l'article R. 162-134 du code de la sécurité sociale, lors de la demande d'autorisation.

3. Sélection des structures dans le cadre de l'appel à candidatures

La structure responsable de la coordination est sélectionnée dans le cadre d'un appel à candidatures organisé par l'agence régionale de santé de la région dans laquelle elle souhaite déployer le parcours.
Lorsqu'elle envisage un déploiement sur plusieurs régions, la structure répond aux appels à candidatures distincts publiés par chacune des agences concernées et selon les calendriers précisés.
Le nombre maximal de structures autorisées par région est défini à l'annexe 2.1, en fonction de la prévalence de l'obésité complexe dans chaque région.
L'agence régionale de santé procède à une sélection sur la base de critères suivants portant sur :

- la capacité à prendre en charge rapidement un nombre significatif de patients ;
- la capacité à déployer le parcours sur des territoires insuffisamment couverts.

Les régions présentant une prévalence de l'obésité complexe supérieure à la moyenne nationale publient leur premier appel à candidatures avant le 30 juin 2026, conformément à l'annexe 2.1. Pour les autres régions, cette échéance est fixée au 31 décembre 2026.
Lorsque le nombre maximal de structures autorisées n'est pas atteint, l'agence régionale de santé publie un nouvel appel à candidatures avant l'expiration d'un délai de dix-huit mois suivant la précédente publication.

4. Rapport d'activité

La structure assure la collecte, la consolidation et la transmission des données relatives à l'activité et aux résultats du parcours.
Elle transmet à l'agence régionale de santé une synthèse de l'activité annuelle selon le modèle défini dans l'annexe 2.7.

III. - Critères d'inclusion dans le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte »

L'inclusion d'un patient dans le parcours « Obésité complexe chez l'adulte » est réalisée sur prescription médicale du médecin spécialiste de l'obésité référencé par la structure responsable de la coordination du parcours.
Elle intervient après la réalisation de l'évaluation multidimensionnelle préalable, coordonnée par la structure responsable, conformément au V du présent cahier des charges.
Cette évaluation permet d'établir le phénotypage de la sévérité de l'obésité du patient, conformément aux référentiels de la Haute Autorité de santé.
La prescription médicale du médecin spécialiste de l'obésité atteste que le patient remplit cumulativement les critères d'inclusion suivants :
1° Il est âgé de dix-huit ans ou plus ; ou, s'il est âgé de seize à dix-huit ans, il dispose d'une autorisation parentale ou de son représentant légal ;
2° Il n'a pas bénéficié du parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte » au cours de l'année précédente ;
3° Il remplit les critères de phénotypage requis pour l'inclusion dans le parcours, parmi ceux relevant des deuxième et troisième niveaux définis par la Haute Autorité de santé définis dans les deux tableaux ci-après.
A l'issue de l'évaluation multidimensionnelle initiale, le médecin spécialiste de l'obésité prescrit l'inclusion dans le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte » et en ajuste les modalités en fonction du profil du patient :

- profil A : obésité complexe ;
- profil B : obésité complexe avec limitations à la pratique autonome de l'activité physique adaptée ;
- profil C : obésité complexe avec troubles du comportement alimentaire ;
- profil D : obésité complexe avec troubles du comportement alimentaire et limitations à la pratique autonome de l'activité physique adaptée.

a) Au titre du deuxième niveau, le patient doit remplir le critère IMC et présenter au moins l'un des critères suivants :

Haute Autorité de santé, Obésité de l'adulte : prise en charge de deuxième et troisième niveau de l'obésité, juin 2022.

b) Au titre du troisième niveau, le patient doit remplir le critère IMC plus au moins l'un des critères d'inclusion suivants :

Haute Autorité de santé, Obésité de l'adulte : prise en charge de deuxième et troisième niveau de l'obésité, juin 2022.
Les troubles du comportement alimentaire correspondent au niveau 3a du phénotypage de la sévérité de l'obésité, notamment les formes d'hyperphagie boulimique.
Les limitations à la pratique en autonomie de l'activité physique peuvent avoir différentes origines - notamment les troubles musculosquelettiques limitant la force musculaire et l'endurance, les douleurs, dyspnées, etc. - et se traduisent notamment dans le niveau 3a par un impact sur la mobilité avec un périmètre de marche compris entre 100 et 500 mètres.

IV. - Composition de l'équipe-socle minimale mettant en œuvre le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte »
1. Composition de l'équipe socle minimale

L'équipe socle minimale des intervenants du parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte » comprend obligatoirement les professionnels suivants :

a) Un médecin spécialiste de l'obésité, en charge de la coordination du parcours :

Le médecin spécialiste de l'obésité dispose de l'un des diplômes d'études spécialisées (DES) ou spécialités médicales suivants, au sein desquels la prise en charge préventive et médicale de l'obésité complexe est intégrée aux maquettes de formation initiale :

- le DES d'endocrinologie-diabétologie-nutrition ;
- le DES d'hépato-gastro-entérologie ;
- le DES de médecine générale ;
- le DES de pédiatrie ;
- ainsi que le DES de psychiatrie.

Le médecin spécialiste de l'obésité justifie en outre d'une formation spécifique en nutrition, soit :

- d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires (DESC) de type I ; ou
- d'une formation spécialisée transversale (FST) de nutrition appliquée, permettant à des médecins de diverses spécialités d'acquérir des compétences spécifiques en nutrition appliquée.

A défaut de détenir un diplôme universitaire sanctionnant une formation spécialisée en nutrition, et sous réserve de justifier d'une expérience significative dans la prise en charge de patients souffrant d'obésité, le médecin spécialiste de l'obésité doit disposer d'un diplôme universitaire (DU) ou interuniversitaire (DIU) en l'une des disciplines suivantes :

- médecine de l'obésité ;
- médecine de l'obésité et comorbidités ;
- nutrition de l'obésité et de ses complications métaboliques ;
- nutrition et obésité de l'enfant et de l'adolescent ;
- obésité pédiatrique ;
- prise en charge intégrée des obésités ;

b) Un infirmier diplômé d'Etat ;
c) Un diététicien ;
d) Un psychologue clinicien ;
e) Un professionnel autorisé à dispenser l'activité physique adaptée, appartenant à l'une des catégories suivantes :
- masseur-kinésithérapeute ;
- enseignant en activité physique adaptée, disposant d'un diplôme national universitaire de licence mention STAPS en activité physique adaptée et santé ;
- psychomotricien ;
- ergothérapeute.

2. Compétences attendues de l'équipe-socle minimale

L'équipe socle minimale remplit les conditions requises pour dispenser ou coordonner l'éducation thérapeutique du patient, conformément aux dispositions de l'arrêté du 2 août 2010 modifié relatif aux compétences nécessaires pour dispenser ou coordonner l'éducation thérapeutique du patient.
L'équipe mobilise l'éducation thérapeutique en continu, initiée par l'éducation thérapeutique initiale et renforcée tout au long du parcours, le cas échéant en s'appuyant sur une plateforme d'éducation thérapeutique telle que définie dans l'annexe 2.3.

3. Organisation et exigences de l'équipe-socle

Sous l'autorité du médecin spécialiste de l'obésité, plusieurs organisations sont envisageables, qu'il s'agisse d'une structure unique autorisée ou de deux structures conjointement autorisées, dès lors qu'elles garantissent l'absence de perte de chance pour les patients et assurent une prise en charge conforme aux exigences du présent cahier des charges.
A ce titre, l'organisation retenue doit permettre un accès effectif au médecin spécialiste de l'obésité, ainsi qu'une coordination opérationnelle adaptée avec l'infirmier(ère) impliqué(e) dans le suivi du parcours.
Même s'il ne relève pas de l'équipe-socle au sens du présent cahier des charges, le médecin traitant du patient est associé de manière constante au parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte ». A ce titre, la structure responsable veille à l'informer, à l'impliquer dans les décisions cliniques pertinentes et à assurer, avec son accord, la transmission régulière des informations nécessaires.
L'ensemble de ces conditions doit assurer la continuité, la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients.

4. Mobilisation de compétences complémentaires

L'équipe-socle assure la mise à disposition des compétences minimales requises pour le déploiement du parcours, conformément aux exigences du présent cahier des charges. Toute carence constatée par l'agence régionale de santé dans la mobilisation de ces compétences peut, après mise en demeure restée sans effet, entraîner le retrait de l'autorisation.
Afin de favoriser un parcours conforme aux recommandations de la Haute Autorité de santé, la structure responsable de la coordination peut, lorsque cela apparaît nécessaire pour répondre aux besoins spécifiques des patients, solliciter l'intervention de professionnels complémentaires extérieurs à l'équipe-socle, listés au 7° de l'annexe 2.2. Cette mobilisation relève des ressources propres de la structure ou de l'orientation du patient vers les professionnels compétents en ville, sans créer de droit spécifique à financement au titre du présent parcours.

V. - Séquences et interventions composant le parcours « Obésité complexe chez l'adulte »

Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé concernant les deuxième et troisième niveaux de l'obésité complexe, le médecin spécialiste de l'obésité mobilise au bénéfice de son patient :

- le programme d'éducation thérapeutique du patient (ETP) délivrée lors de la phase initiale du parcours, sous la responsabilité de la structure responsable de la coordination ;
- le parcours coordonné renforcé « Obésité complexe chez l'adulte », associant soins et éducation thérapeutique.

Le programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique, élaboré par le médecin spécialiste de l'obésité et son équipe, adapte le parcours au profil du patient, en fonction du phénotypage de la sévérité de son obésité et de l'évaluation multidimensionnelle préalable.
Le médecin spécialiste, en liaison opérationnelle avec l'infirmier(ère) impliqué(e) dans le suivi du parcours et avec l'ensemble de l'équipe, assure la coordination du parcours, à la fois experte, clinique et administrative, en lien avec la filière de l'obésité et avec le médecin traitant.
La prise en charge peut, dans ces conditions, s'appuyer sur les outils mis à disposition par une plateforme d'éducation thérapeutique. Elle est détaillée dans le schéma ci-après.
Le parcours débute par une intervention d'évaluation multidimensionnelle, telle que définie au 1° de l'annexe 2.2.
Le parcours « Obésité complexe chez l'adulte » comprend ensuite :

- une séquence de prise en charge initiale intensive, d'une durée moyenne de douze mois et d'une durée maximale de dix-huit mois, pouvant être organisée en deux sous-séquences ;
- une séquence de suivi renforcé, d'une durée maximale de douze mois.

Au cours de ces séquences, le patient bénéficie des interventions suivantes, ajustées en fonction de son profil tel que défini au III :
Pour tous les profils :

- intervention individuelle de prise en charge clinique et d'éducation thérapeutique ;
- intervention individuelle de prise en charge diététique ;
- intervention individuelle de prise en charge psychologique ;
- intervention individuelle de prise en charge de l'activité physique adaptée ;
- intervention individuelle de prise en charge - autre.

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Pour les profils présentant des troubles du comportement alimentaire (profils C et D) :

- intervention individuelle de prise en charge psychologique, à une fréquence renforcée.

Pour les profils présentant des limitations à la pratique autonome de l'activité physique (profils B et D) :

- intervention en groupe de prise en charge renforcée en activité physique adaptée, mobilisée au début de la séquence intensive.

Le tableau ci-après précise, pour chaque profil, les interventions relevant de la séquence de prise en charge initiale intensive et de la séquence de suivi renforcé. Il distingue les interventions obligatoires et les interventions modulables, dont l'intensité et l'articulation peuvent être adaptées pour répondre aux besoins particuliers du patient.
Les bilans et réévaluations intermédiaires sont réalisés à 6 mois, 12 mois et 24 mois, afin d'ajuster la prise en charge et organiser le suivi. Ils intègrent une dimension clinique (évolution du poids, résultats de santé, santé mentale…), une dimension éducative et d'impact sur les habitudes de vie (compétences acquises, niveau de sédentarité, habitudes alimentaires…), ainsi que la prise en compte des attentes du patient et des changements survenus dans sa vie professionnelle ou familiale.
La sortie du patient du parcours est préparée, organisée et anticipée par le médecin spécialiste de l'obésité, en lien étroit avec la filière obésité et dans le respect des recommandations de la Haute Autorité de santé.
Le médecin traitant ou désigné par le patient est informé de l'inclusion et de l'avancement du programme personnalisé de soins et d'éducation thérapeutique ; il est associé à la préparation de la sortie.
Les différentes séquences, sous séquences et interventions du parcours sont définies dans l'annexe 2.2.

Tableau : correspondance entre profils et interventions du parcours - séquence de prise en charge initiale intensive et séquence de suivi renforcé

(*) Activité physique adaptée (APA).