Outre les cas mentionnés au sixième alinéa de l'article L. 162-5-3, la majoration prévue au cinquième alinéa de cet article n'est pas appliquée :

1° Lorsqu'à la suite d'une prescription du médecin traitant, des soins itératifs sont pratiqués par le médecin consulté, sous réserve que ces soins aient fait l'objet d'un plan de soins. Ce plan de soins, convenu entre les deux médecins en accord avec le patient, fixe la nature et la périodicité de ces soins ;

2° En cas d'intervention successive de plusieurs médecins pour une même pathologie, sous réserve que cette séquence de soins soit réalisée en concertation avec le médecin traitant ;

3° Pour les actes et consultations prévus dans le cadre du protocole de soins mentionné à l'article L. 324-1 ;

4° Pour les actes et consultations assurés, en cas d'indisponibilité du médecin traitant, par le médecin qui assure son remplacement ou, lorsque le médecin traitant exerce en centre de santé ou en groupe, par un autre médecin exerçant dans le même centre ou dans un cabinet situé dans les mêmes locaux ;

5° Pour les actes et consultations d'un médecin intervenant au titre de la permanence des soins mentionnée à l'article L. 6315-1 du code de la santé publique ;

6° Pour les actes et consultations assurés par un médecin exerçant dans une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies ;

7° Lorsqu'un militaire consulte sur prescription d'un médecin du service de santé des armées ;

8° Pour les consultations de génétique prévues au quatrième alinéa de l'article L. 1131-1-2 du code de la santé publique ;

9° Pour les actes et consultations assurés par un médecin exerçant dans les services de médecine préventive et de promotion de la santé mentionnés à l' article L. 831-1 du code de l'éducation ;

10° Pour les examens prévus à l'article L. 2132-2 du code de la santé publique ;

11° Lorsque la consultation se fait sur demande d'un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique.

La majoration prévue au cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3 n'est pas appliquée lorsque le patient consulte, sans prescription de son médecin traitant, des médecins relevant des spécialités suivantes : gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie et neuro-psychiatrie.

Les durées mentionnées à l'article L. 162-5-4 applicables aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral ou par un médecin qui s'installe dans une zone mentionnée à l'article L. 162-47 sont de cinq ans.

1° Pour les produits inscrits sur les listes mentionnées aux premier et deuxième alinéas de l'article L. 162-17, l'appréciation du volume de prescription pourra se faire sur la base d'une spécialité ou de regroupements par classe thérapeutique ou par principe actif ;

2° Pour les actes inscrits sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7, le volume de prescription ou de réalisation pourra être apprécié au regard d'un acte déterminé ou d'un groupe défini par :

a) Un article, un chapitre, un titre ou une lettre clef de la nomenclature générale des actes professionnels ;

b) Un chapitre ou un sous-chapitre de la classification commune des actes médicaux ;

c) Un chapitre ou sous-chapitre de la nomenclature des actes de biologie médicale ;

3° Pour les produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1, le volume de prescription pourra être apprécié pour un produit ou prestation déterminé ou par un groupe défini par un titre, un chapitre, une section, une sous-section ou un paragraphe de cette liste.

Les organismes mentionnés aux articles L. 225-1, L. 641-1 et L. 752-4 informent annuellement, après la transmission de la déclaration des revenus d'activité de l'année précédente mentionnée à l'article L. 613-2, les médecins mentionnés au 1° de l'article L. 646-1 ainsi que l'organisme mentionné à l'article L. 221-1 ou L. 752-4 dont ils dépendent, du montant de l'aide calculée en application de l'article L. 162-5-19.

A réception de cette information, les organismes mentionnés aux articles L. 221-1 et L. 752-4 procèdent au remboursement des sommes dues au titre de l'aide mentionnée à l'article L. 162-5-19 selon les modalités définies par convention entre ces organismes.

Les médecins libéraux bénéficiaires des dispositifs d'aide visés au 20° de l'article L. 162-5 ne peuvent prétendre à un nouveau versement de ces mêmes aides dans un délai de dix ans.

Le délai mentionné au précédent alinéa prend effet à compter de la date de décision de l'octroi de l'aide.

L'objectif de dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionné à l'article L. 162-22-1 est constitué des charges d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation couverts par les éléments suivants :

1° Les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 ;

2° Les spécialités pharmaceutiques et les produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;

3° Les consultations et actes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-26 et relatifs aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ;

4° Les dotations mentionnées aux articles L. 162-22-4 et L. 162-22-5 ;

5° Les forfaits relatifs aux interruptions volontaires de grossesse réalisées en établissement de santé dans les conditions prévues au chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique ;

6° Les forfaits techniques, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-1-7, facturés par les établissements de santé mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22 titulaires d'une autorisation administrative de fonctionnement d'un équipement matériel lourd en application des dispositions de l'article R. 6122-26 du code de la santé publique.

L'objectif de dépenses d'assurance maladie commun aux activités de soins médicaux et de réadaptation mentionné à l'article L. 162-23 est constitué des charges d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation couverts par les éléments suivants :

1° Les dotations et forfaits mentionnés à l'article L. 162-23-3 ;

2° Les spécialités pharmaceutiques mentionnés à l'article L. 162-23-6 ;

3° Les plateaux techniques spécialisés mentionnés à l'article L. 162-23-7 ;

4° Les dotations finançant les missions mentionnées à l'article L. 162-23-8 ;

5° La dotation mentionnée à l'article L. 162-23-15 au titre de l'activité de soins médicaux et de réadaptation ;

6° Les consultations et actes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-26 et relatifs aux activités de soins médicaux et de réadaptation ;

7° Les forfaits techniques, fixés en application des dispositions de l'article L. 162-1-7, facturés par les établissements de santé mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22 titulaires d'une autorisation administrative de fonctionnement d'un équipement matériel lourd en application des dispositions de l'article R. 6122-26 du code de la santé publique.

Font l'objet d'un financement conjoint sous forme de tarifs de prestation d'hospitalisation et d'un forfait annuel les activités de soins suivantes :

1° L'activité de prélèvements d'organes mentionnée à l'article L. 1233-1 du même code ;

2° L'activité de transplantations d'organes et de greffes de moelle osseuse.

Bénéficient de ce financement les établissements de santé autorisés à exercer ces activités.

Les activités susceptibles de donner lieu à l'allocation des dotations mentionnées à l'article L. 162-22-4 sont les suivantes :

1° Celles relatives aux prises en charge de certaines populations, précisées, en tant que de besoin, par arrêté, incluant :

a) Les détenus dans les unités hospitalières spécialisées ou dans les établissements pénitentiaires ;

b) Les populations vulnérables, les personnes âgées et les personnes en situation de handicap ;

c) Les femmes et les enfants, pour les prises en charge, mesures et actions en lien avec leur santé ;

2° Celles menées dans le cadre d'un plan national de santé publique ou de la mise en œuvre de politiques publiques ciblées portant notamment sur :

a) La cancérologie ;

b) La périnatalité ;

c) Les maladies rares, les maladies neurodégénératives, les maladies infectieuses et parasitaires ;

d) Les pathologies cardio-vasculaires ;

e) La prise en charge de la douleur ;

f) Les soins palliatifs ;

3° Celles visant à la promotion de comportements favorables à la santé, ainsi que les prises en charge s'inscrivant dans un objectif d'amélioration de :

a) La prévention, du dépistage et de l'éducation pour la santé ;

b) La nutrition ;

c) La lutte contre les addictions ;

d) La santé sexuelle ;

4° Celles visant à améliorer la santé environnementale, le développement durable et la transition écologique ;

5° Celles visant à améliorer la qualité, la pertinence et la performance des établissements notamment celles favorisant les alternatives à l'hospitalisation conventionnelle, l'incitation financière à l'amélioration de la qualité mentionnée à l'article L. 162-23-15, la dotation complémentaire à la qualité mentionnée au 3° de l'article L. 162-22-8-2 et celle mentionnée à l'article L. 162-30-4 relative à l'allocation d'un intéressement résultant de la réalisation des objectifs fixés dans les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins.

Les missions spécifiques mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-5 susceptibles de donner lieu à l'allocation des dotations mentionnées à l'article L. 162-22-5 sont les suivantes :

1° L'enseignement, la recherche et l'innovation, telles que :

a) La recherche médicale et l'innovation, dont la recherche clinique ;

b) L'expertise ;

c) Les activités de soins réalisées à des fins expérimentales ou la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs ;

d) La formation des personnels médicaux et paramédicaux ;

2° L'anticipation et la gestion des situations sanitaires exceptionnelles ;

3° L'accès aux soins des populations bénéficiant de l'aide médicale urgente ;

4° L'exercice de missions particulières telles que :

a) Les missions de collecte, de conservation et de distribution des produits d'origine humaine ;

b) Le conseil aux équipes hospitalières en matière d'éthique, de bioéthique et de protection des personnes ;

c) Le développement du dialogue social dans le secteur hospitalier ;

d) La coopération hospitalière internationale ;

e) La veille épidémiologique ;

5° Les actions facilitant l'accès aux soins des populations résidant dans des territoires géographiquement isolés ;

6° La participation à la définition et à la mise en œuvre des politiques publiques nationales en matière de ressources humaines.

Les actions mentionnées au 2° de l'article L. 162-22-5 susceptibles de donner lieu à l'allocation des dotations mentionnées à l'article L. 162-22-5 sont les suivantes :

1° Celles visant à l'atteinte des objectifs inscrits au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-2 du code de la santé publique ;

2° Celles visant à couvrir des besoins ponctuels résultant d'un engagement contractuel spécifique.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise la liste des actes, actions, dispositifs, interventions, mesures, prises en charge, programmes, produits, surcoûts et structures financés au titre des activités, missions et actions mentionnées aux articles D. 162-6 à D. 162-8. En tant que de besoin, il précise les populations mentionnées au 1° de l'article D. 162-6.

Les dotations participent au financement de ces missions dans la limite des dépenses y afférentes, à l'exclusion de la part incombant à d'autres financeurs en application de dispositions législatives ou réglementaires et de celle déjà supportée par l'assurance maladie en application des dispositions législatives ou réglementaires relatives à la prise en charge des soins.

I. – Lorsqu'un établissement de santé fait l'objet d'une mise sous accord préalable en application des dispositions de l'article L. 162-1-17, le directeur général de l'agence régionale de santé notifie à l'établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, la liste des actes, prestations ou prescriptions pour lesquels il envisage la mise en œuvre de la procédure de mise sous accord préalable.

Le représentant légal de l'établissement peut présenter ses observations écrites ou demander à être entendu par le directeur général de l'agence régionale de santé dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la notification.

A l'expiration de ce délai et après avis de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de santé notifie sa décision à l'établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. La décision est motivée. Elle précise au représentant légal de l'établissement, qui en informe dans les meilleurs délais les professionnels concernés, la date effective d'entrée en vigueur de la mise sous accord préalable, son terme, les actes, prestations ou prescriptions concernés, la procédure applicable ainsi que les voies et délais de recours.

Le directeur général de l'agence régionale de santé fait connaître sa décision au directeur de l'organisme local d'assurance maladie.

II. – Les sanctions mentionnées au septième alinéa de l'article L. 162-1-17 sont applicables lorsque l'établissement de santé faisant l'objet d'une mise sous accord délivre des actes, prestations ou prescriptions malgré une décision de refus de prise en charge et lorsqu'il omet, en l'absence d'urgence, de solliciter l'accord du service du contrôle médical placé près de l'organisme local d'assurance maladie.

Le comité économique de l'hospitalisation publique et privée comprend :

1° Au titre des services de l'Etat :

a) Le chef de l'inspection générale des affaires sociales ou son représentant ;

b) Le directeur général de l'offre de soins ou son représentant ;

c) Le directeur de la sécurité sociale ou son représentant ;

d) Le directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ou son représentant ;

e) Le directeur général de la santé ou son représentant ;

2° Au titre des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés :

a) Le président de la Fédération hospitalière de France ou son représentant ;

b) Le président de la Fédération de l'hospitalisation privée ou son représentant ;

c) Le président de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés à but non lucratif ou son représentant ;

d) Le président de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer ou son représentant ;

e) Le président de la Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile ou son représentant ;

3° Au titre des organismes nationaux d'assurance maladie, cinq représentants désignés par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Le président du comité et le vice-président sont nommés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale parmi les représentants des services de l'Etat.

Le comité peut faire appel, en tant que de besoin, à un expert pour l'éclairer dans ses missions.

Les personnes invitées à apporter leur expertise ne disposent pas de voix délibérative et ne participent pas au débat du comité.

Le comité se réunit au moins deux fois par an à l'initiative de son président ou à la demande des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Il ne peut délibérer valablement que si la moitié au moins de ses membres sont présents.

Lorsque le quorum n'est pas atteint, il se réunit à nouveau dans les huit jours et la délibération n'est pas soumise à l'obligation de quorum.

Les membres disposent chacun d'une voix délibérative. Les rapports semestriels et les avis du comité relatifs à la mise en œuvre de la procédure prévue au III de l'article L. 162-22-3-1 sont adoptés à la majorité des voix. Celle du président est prépondérante en cas de partage égal des voix.

Un secrétaire permanent, placé auprès de la direction générale de l'offre de soins, assure l'organisation des travaux ainsi que la préparation des rapports prévus à l'article L. 162-21-3. Les frais inhérents au fonctionnement du secrétariat du comité sont pris en charge dans la limite des crédits ouverts à cet effet au budget du ministère des solidarités et de la santé.

Le comité élabore son règlement intérieur.

Le comité remet chaque année aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et au Parlement :

-au plus tard le 15 septembre un rapport portant notamment sur les charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation mentionnés aux articles L. 162-22-1, L. 162-22-18, L. 162-23 et L. 174-1 au titre de l'année précédente ;

-au plus tard le 30 novembre un rapport portant notamment sur les données d'activité de soins et les charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation mentionnés aux articles L. 162-22-1, L. 162-22-18, L. 162-23 et L. 174-1 au titre du premier semestre de l'année en cours.

I.-Les prises en charge de moins d'une journée donnant lieu à la facturation d'un forfait d'hospitalisation de jour peuvent faire l'objet d'une demande de prise de position formelle de l'administration compétente en application de l'article L. 162-23-13-1.

La demande est formulée par écrit par le représentant légal de l'établissement de santé et est adressée sur le site internet du ministère chargé de la santé, qui accuse réception de la demande.

La demande précise :

1° La raison sociale du demandeur ;

2° Le numéro FINESS juridique et numéro FINESS géographique lorsque le demandeur est un établissement de santé ;

3° Les coordonnées du demandeur ;

4° Une présentation complète et de bonne foi du protocole de prise en charge indiquant, notamment, le nombre d'interventions réalisées ;

5° Les dispositions législatives et réglementaires sur la base desquelles la demande est formulée, lorsqu'elles sont connues.

II.-Lorsqu'un établissement sollicite une prise de position formelle de l'administration, celle-ci s'assure, dans un délai maximum d'un mois à compter de la réception de la demande, du caractère complet de la demande.

Lorsque la demande est incomplète, l'administration demande à l'établissement de santé concerné les pièces manquantes et les informations mentionnées au 4° du I, nécessaires à l'instruction de la demande. Si le dossier est incomplet à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'alinéa précédent, la demande est suspendue jusqu'à ce que l'administration soit destinataire des pièces manquantes.

Lorsqu'elle est complète, une copie de cette demande est adressée par le ministère chargé de la santé à l'agence régionale de santé territorialement compétente et la demande est publiée, de manière anonymisée et dans un délai qui ne peut excéder cinq jours ouvrés à compter de la réception de la demande ou des pièces manquantes, sur le site internet du ministère chargé de la santé.

L'administration se prononce sur une demande écrite complète dans le délai prévu au II de l'article L. 162-23-13-1 à compter de la publication de la demande.

III.-A compter de la publication de la demande, l'administration saisit pour avis le conseil national professionnel mentionné l'article L. 4021-3 du code de la santé publique concerné, qui émet un avis médicalisé dans un délai de deux mois sur l'organisation de la prise en charge concernée par la demande de l'établissement de santé.

La demande de prise de position, l'avis du conseil national professionnel et la réponse apportée par l'administration font l'objet d'une publication au Bulletin officiel Santé-Protection sociale-Solidarité et sur le site du ministère chargé de la santé.

La prise de position de l'administration est notifiée à l'établissement de santé concerné.

IV.-Lorsque la question posée par un établissement a déjà fait l'objet d'une prise de position et d'une publication, l'administration transmet à l'établissement de santé la décision déjà publiée.

V.-Pour l'application du IV de l'article L. 162-23-13-1, l'organisation nationale représentative des établissements de santé ou la société savante agissant pour le nom et le compte d'un ou plusieurs établissements de santé fournit les éléments prévus au II permettant d'identifier le ou les établissements concernés par sa demande.

I. – Le plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins mentionné aux articles L. 162-1-17, L. 162-30-2 et L. 162-30-3 précise :

1° Le diagnostic de la situation régionale, réalisé sur un champ thématique délimité par la commission régionale de coordination des actions de l'agence régionale de santé et de l'assurance maladie mentionnée à l'article R. 1434-13 du code de la santé publique avec le concours de l'instance régionale d'amélioration de la pertinence des soins mentionnée à l'article D. 162-12 du présent code ;

2° Les domaines d'action prioritaires en matière d'amélioration de la pertinence des soins en établissement de santé, en définissant les actes, prestations et prescriptions retenus qui portent, le cas échéant, sur la structuration des parcours de santé et l'articulation des prises en charge en ville et en établissement de santé, avec ou sans hébergement ;

3° Les actions communes aux domaines mentionnés au 2° et la déclinaison, pour chacun d'eux, des actions qui seront menées en précisant le calendrier et les moyens mobilisés pour leur mise en œuvre ;

4° Lorsque les actions mentionnées au 3° impliquent un ciblage des établissements de santé, les critères permettant d'identifier :

a) Les établissements faisant l'objet d'un ou plusieurs volets du contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins mentionné à l'article D. 162-14 ;

b) Les établissements faisant l'objet de la procédure de mise sous accord préalable prévue par l'article D. 162-10 ;

5° Les modalités de suivi et d'évaluation de chacune des actions mentionnées au 3°.

II. – Le plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins est arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé pour une durée de quatre ans, après avis de la commission régionale de coordination des actions de l'agence régionale de santé et de l'assurance maladie mentionnée à l'article R. 1434-13 du code de la santé publique. Il est révisé chaque année dans les mêmes conditions.

I. – Une instance régionale d'amélioration de la pertinence des soins contribue à l'amélioration de la pertinence des prestations, des prescriptions et des actes dans la région. Elle concourt à la diffusion de la culture de la pertinence des soins et à la mobilisation des professionnels de santé autour de cette démarche.

Elle est consultée sur le projet de plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins, lors de sa préparation, de sa révision et de son évaluation. Le directeur général de l'agence régionale de santé lui communique chaque année la liste des établissements de santé ayant été ciblés en application des dispositions du 4° de l'article D. 162-11, ainsi qu'une synthèse des résultats de l'évaluation de la réalisation des objectifs du contrat mentionné à l'article L. 162-30-2.

II. – Les membres de l'instance régionale d'amélioration de la pertinence des soins, dont le nombre ne peut excéder vingt, sont nommés par le directeur général de l'agence régionale de santé. Cette instance comprend obligatoirement :

1° Le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant ;

2° Le directeur de l'organisme ou du service, représentant, au niveau régional, de chaque régime d'assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ou son représentant ;

3° Un représentant de chacune des fédérations hospitalières représentatives au niveau régional ;

4° Un professionnel de santé exerçant au sein d'un établissement de santé de la région ;

5° Un représentant de l'une des unions régionales des professionnels de santé ;

6° Un représentant des associations d'usagers agréées mentionnées à l'article L. 1114-1 du code de la santé publique au niveau régional ou, à défaut, au niveau national.

L'instance élit son président parmi les professionnels de santé qui en sont membres.

Ses avis sont adoptés à la majorité des voix. En cas de partage égal des voix, celle du président est prépondérante.

Elle se réunit au moins deux fois par an à l'initiative de son président ou du directeur général de l'agence régionale de santé. Son secrétariat est assuré par les services de l'agence régionale de santé.

Pour l'application des articles D. 162-11 et D. 162-12 :

1° A Saint-Pierre-et-Miquelon, les compétences dévolues à l'instance régionale d'amélioration de la pertinence des soins mentionnées à l'article D. 162-12 sont exercées par la conférence territoriale de la santé et de l'autonomie mentionnée à l'article L. 1441-2 du code de la santé publique. Le plan d'actions mentionné à l'article D. 162-11 du présent code est dénommé “ plan d'actions pluriannuel territorial d'amélioration de la pertinence des soins ” ;

2° A La Réunion et à Mayotte, le plan d'actions pluriannuel régional d'amélioration de la pertinence des soins prévu à l'article D. 162-11 comporte un volet particulier applicable à La Réunion et un volet particulier applicable à Mayotte ;

3° En Guadeloupe, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin, le plan d'actions mentionné à l'article D. 162-11 est dénommé “ plan d'actions pluriannuel d'amélioration de la pertinence des soins de Guadeloupe, de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy ”.

I.-Un contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins est conclu en application de l'article L. 162-30-2 entre le directeur de l'agence régionale de santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le représentant légal de chacun des établissements de santé relevant de leur ressort géographique mentionnés au II, après avis des commissions et conférences médicales d'établissement.

Le contrat est conclu pour une durée maximale de cinq ans. Il peut comporter un ou plusieurs volets incitatifs relatifs :

1° Au bon usage des médicaments, des produits et prestations ;

2° A l'amélioration de l'organisation des soins portant notamment sur les transports ;

3° A la promotion de la pertinence des actes, prescriptions et prestations. Ce volet peut comporter, le cas échéant, une partie dédiée au dispositif mentionné à l'article L. 162-30-4.

II.-L'établissement est dans l'obligation de conclure un ou plusieurs volets du contrat proposés par le directeur de l'agence régionale de santé et le directeur de l'organisme local d'assurance maladie lorsque :

1° Les prestations d'hospitalisation, les actes réalisés au sein de l'établissement ou les prescriptions des professionnels de santé y exerçant ne sont pas conformes à un ou plusieurs référentiels nationaux définis par arrêté conformément à l'article L. 162-30-3. Ces référentiels sont notamment établis sur la base de l'analyse nationale de l'évolution de prescriptions réalisées en établissements de santé et des référentiels et recommandations élaborés par la Haute Autorité de santé, l'Institut national du cancer ou l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

2° Les prestations d'hospitalisation, les actes réalisés au sein de l'établissement ou les prescriptions des professionnels de santé y exerçant ne sont pas conformes aux indicateurs régionaux déterminés par le directeur général de l'agence régionale de santé, définis en cohérence avec le plan d'actions régional défini à l'article D. 162-11.

III. – Les données prises en compte pour vérifier la conformité des pratiques des établissements sont notamment les données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique et celles transmises par la Caisse nationale de l'assurance maladie.

Le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis de l'organisme local d'assurance maladie, soumet à l'établissement tenu à l'obligation de conclure un ou plusieurs volets du contrat en application du II de l'article D. 162-14, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une proposition de contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience comportant un ou plusieurs volets mentionnés au I de l'article D. 162-14.

Le représentant légal de l'établissement dispose d'un délai de trois semaines à compter de la réception de cette proposition pour conclure le contrat ou, s'il le refuse, pour demander à être entendu ou présenter ses observations écrites.

A l'issue de ce délai, si l'établissement n'a pas conclu le contrat ou si, compte tenu des observations de l'établissement, le directeur général de l'agence régionale de santé décide de maintenir sa décision, ce dernier lui notifie, dans les mêmes formes, la proposition de contrat, amendée le cas échéant, et mentionne la sanction encourue en cas de refus de signature correspondant à 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d'assurance maladie par l'établissement de santé au titre du dernier exercice clos conformément aux dispositions de l'avant dernier alinéa de l'article L. 162-30-2.

Le représentant légal de l'établissement dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de cette nouvelle proposition pour conclure le contrat ou, s'il le refuse, pour demander à être entendu ou présenter ses observations écrites. A défaut, le directeur général de l'agence régionale de santé notifie à l'établissement de santé la sanction encourue. Il informe simultanément de cette décision la caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 qui procède au recouvrement de la sanction.

Le délai au terme duquel la sanction peut être prononcée est prolongé jusqu'à l'audition de l'établissement si elle a été demandée avant l'expiration de ce délai.

La procédure mentionnée aux alinéas précédents s'applique dans les mêmes conditions aux avenants au contrat.

I. – Le contrat mentionné à l'article D. 162-14 comporte notamment :

1° Les obligations relatives aux volets mentionnés au I de l'article D. 162-14, supports de l'évaluation des volets ;

2° Pour la partie dédiée au dispositif mentionné à l'article L. 162-30-4 au sein du volet relatif à la promotion de la pertinence des actes, prescriptions et prestations, les obligations de résultats dont l'évaluation peut, le cas échéant, donner lieu à un abattement forfaitaire au tarif national mentionné au même article ;

3° Les modalités de détermination des intéressements nationaux ou régionaux.

II. – La réalisation des objectifs du contrat fait l'objet d'une évaluation annuelle effectuée conjointement par l'agence régionale de santé et l'organisme local d'assurance maladie sur la base des données disponibles.

Lorsque cette évaluation nécessite un retour au dossier médical, le directeur de l'établissement peut désigner, sur proposition du président de la commission médicale d'établissement ou du président de la conférence médicale d'établissement, un ou plusieurs professionnels de santé exerçant au sein de l'établissement évalué pour assister aux échanges et répondre aux demandes des évaluateurs.

III. – A l'issue de l'évaluation, le directeur général de l'agence régionale de santé transmet au représentant légal de l'établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un rapport d'évaluation mentionnant notamment, le cas échéant, les intéressements envisagés. Cette notification précise également à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de ce rapport d'évaluation pour demander à être entendu ou présenter ses observations écrites.

Le délai au terme duquel les éventuels intéressements peuvent être notifiés est prolongé jusqu'à l'audition de l'établissement si elle a été demandée avant l'expiration de ce délai.

A l'expiration de ce délai, le directeur général de l'agence régionale de santé peut, dans un délai de deux mois et après avis de l'organisme local d'assurance maladie, notifier un intéressement.

IV. – Le représentant légal de l'établissement peut présenter ses observations écrites ou demander à être entendu par le directeur général de l'agence régionale de santé dans un délai de quinze jours à compter de la date de réception de la notification.

A l'expiration de ce délai et après avis de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de santé notifie à l'établissement, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception, sa décision définitive qui indique le montant final de la dotation prévue au titre des intéressements ainsi que les voies et délais de recours.

Le directeur général de l'agence régionale de santé fait connaître sa décision au directeur de l'organisme local d'assurance maladie.

V. – Les intéressements notifiés par le directeur général de l'agence régionale de santé au directeur de l'établissement sont fixés :

1° En fonction du degré de réalisation de l'ensemble des objectifs relatifs aux indicateurs régionaux fixés au contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins mentionné à l'article L. 162-30-2 pour les intéressements régionaux ;

2° En fonction du degré de réalisation des objectifs d'économies constatées sur les dépenses d'assurance maladie, selon des modalités et des référentiels nationaux fixés par arrêté, pour les intéressements nationaux, révisés le cas échéant à la baisse par le directeur général de l'agence régionale de santé en fonction du degré de réalisation de l'ensemble des objectifs fixés par le contrat mentionné au 1°.

I.-Sont prises en charge par l'établissement de santé à l'origine de la prescription médicale de transport les dépenses de transports de patients hospitalisés réalisés par les prestataires mentionnés aux articles L. 6312-2 du code de la santé publique ou L. 322-5 du code de la sécurité sociale, correspondant aux cas suivants :

1° Les transports réalisés au sein d'établissements relevant d'une même entité juridique ;

2° Les transports réalisés entre deux établissements constituant deux entités juridiques distinctes ;

3° Les transports réalisés au cours d'une permission de sortie telle que définie à l'article R. 1112-56 du code de la santé publique, à l'exception des transports relevant des dispositions de l'article R. 322-10-8 ou correspondant à une prestation pour exigences particulières du patient telles que définie à l'article R. 162-27 facturables au patient ;

4° Les transports, pour transfert d'une durée inférieure à 48 heures de patients hospitalisés pour la réalisation d'une prestation de soins en dehors de l'établissement ;

5° Les transports prescrits par les établissements d'hospitalisation à domicile pour les transferts d'une durée inférieure à 48 heures pour des soins prévus au protocole de soin ou non prévus au protocole de soins lorsque le transfert a pour objet la réalisation d'une prestation en lien avec ce mode de prise en charge en cours au moment de la prescription.

II.-Par exception au I, sont pris en charge dans les conditions définies aux articles R. 322-10 et suivants :

1° Les transports réalisés entre deux établissements, relevant ou non d'une même entité juridique, visant à hospitaliser un patient n'ayant bénéficié dans l'établissement depuis lequel il est transféré d'aucune prestation d'hospitalisation ;

2° Les transports sanitaires effectués dans le cadre de l'aide médicale urgente qui ne sont pas assurés par des structures mobiles d'urgence et de réanimation mentionnées au 2° de l'article R. 6123-1 du code de la santé publique ;

3° Les transports par avion ou par bateau ;

4° Les transports prescrits par les établissements d'hospitalisation à domicile en dehors des cas mentionnés au 5° du I ;

5° Les transports depuis et vers une unité ou un centre mentionnés à l'article L. 174-5, à l'exception des transports réalisés entre deux établissements relevant d'une même implantation géographique ;

6° Les transports depuis et vers un établissement ou un service mentionnés au I et au II de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles qui ne sont pas sur la même implantation géographique ;

7° Les transports pour transfert d'une durée inférieure à 48 heures de patients hospitalisés pour la réalisation d'une séance de radiothérapie dans une structure d'exercice libéral ou un centre de santé ;

8° Les transports des patients pratiquant la dialyse à domicile selon les modalités définies au 4° de l'article R. 6123-54 du code de la santé publique ;

9° Les transports des patients hospitalisés vers leur domicile, prescrits dans le cadre d'une admission en hospitalisation à domicile.

III.-Par exception au I, les transports réalisés par les structures mobiles d'urgence et de réanimation mentionnées au 2° de l'article R. 6123-1 du code de la santé publique sont financés dans les conditions prévues aux 1° et 2° de l'article L. 162-22-8-2.

Conformément aux dispositions de l'article L. 162-21-2, les dépenses de transports mentionnées au I de l'article D. 162-17 sont prises en charge dans les tarifs des prestations mentionnées au 1° des articles L. 162-22-3 et L. 162-23-1, ou à travers la dotation mentionnée au 2° de l'article du L. 162-22-19, ou à travers les dotations annuelles de financement fixées en application des articles L. 162-22-16, L. 174-1, L. 174-5 et L. 174-15-2 et de celles fixées en application des articles L. 6147-5 et L. 6416-1 du code de la santé publique.

I.-L'établissement chargé de la prescription médicale de transport mentionnée au I de l'article D. 162-17 correspond à l'établissement depuis lequel le patient est transféré.

II.-Par exception au I, l'établissement ou l'unité vers lequel le patient est transféré est chargé de prescrire le transport dans les cas suivants :

1° lorsque le patient est transféré pour une durée inférieure à deux jours vers un autre établissement ou vers une autre unité médicale appartenant au même établissement, pour la réalisation d'une prestation d'hospitalisation relevant d'un champ d'activité différent au sens de l'article L. 162-22 ;

2° lorsque le patient est transféré pour une durée inférieure à deux jours vers un autre établissement ou vers une autre unité médicale appartenant au même établissement, pour la réalisation d'une séance de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse en centre ;

3° lorsque le patient, admis dans les unités pour malades difficiles au sens de l' article R. 3222-1 du code de la santé publique , est transféré vers un autre établissement ou une autre unité ;

4° lorsque le patient, admis en soins psychiatriques à la demande d'un tiers ou en cas de péril imminent au sens de l' article L. 3212-1 du code de la santé publique ou sur décision du représentant de l'état au sens de l'article L. 3213-1 du même code, est transféré vers l'établissement désigné qui assure la prise en charge de la personne malade.

III.-Par exception au I, lorsque le patient est transféré pour une durée inférieure à deux jours vers un autre établissement ou vers une autre unité médicale appartenant au même établissement, pour la réalisation d'une séance de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse en centre, l'établissement ou l'unité vers lequel le patient est transféré est chargé de prescrire le transport.

Les prestations de transport mentionnées au I de l'article D. 162-17 sont facturées à l'établissement prescripteur dans les conditions définies au contrat liant l'établissement au prestataire.

La partie des cotisations visée au premier alinéa de l'article L. 162-32 pour la détermination de la subvention mentionnée à ce même alinéa est fixée à 11,5 points.

Il n'est accordé aucun remboursement par les caisses d'assurance maladie pour les malades soignés dans un centre de santé non agréé.

Pour bénéficier de la dispense d'avance des frais prévue à l'article L. 162-32, le malade devra produire sa carte d'assuré social mentionnée à l'article L. 161-31, pour justifier de son droit aux prestations.

Le centre de santé transmet, avec sa demande de paiement, à l'organisme d'assurance maladie servant les prestations de base à l'assuré, dans les conditions fixées aux articles R. 161-47 et R. 161-48, les documents mentionnés à l'article R. 161-40 permettant la constatation des soins et conditionnant l'ouverture du droit au remboursement.

Le règlement de la part garantie par la caisse d'assurance maladie est effectué directement auprès du centre de santé.