ANNEXE 1b
COURRIER TYPE D'INFORMATION DE LA CAISSE PAR L'OPTICIEN MENTIONNÉ AU DERNIER ALINÉA DE L'ARTICLE 4
(à envoyer à la CPAM de rattachement en lettre recommandée avec accusé de réception)
Coordonnées du dirigeant/gérant de l'entreprise
| Coordonnées de l'organisme de rattachement |
Lieu et date :
Objet : extension d'activité couverte par une convention autre que la convention nationale des opticiens
Madame, Monsieur,
Je soussigné (e) ,
Dirigeant/gérant la (personne morale) :,
forme juridique : ;
numéro SIREN : ;
adresse du local ou des locaux dans la circonscription régionale :
déclare étendre mon activité initiale en dehors du champ couvert par le chapitre 2 du titre II de la LPP, comme suit : (à renseigner par le professionnel).
Signature du dirigeant/gérant