Les rédacteurs proposent un guide, d'une part, pour la fonction digestive que l'on pourrait qualifier de mécanique et, d'autre part, pour la fonction hépatique qui a été isolée.
Les troubles doivent être suffisamment durables pour retentir sur la vie quotidienne et socioprofessionnelle.
I. - Déficiences de l'appareil digestif
Les critères permettant d'évaluer le retentissement fonctionnel des déficiences de l'appareil digestif sont les suivants :
les troubles de la prise alimentaire ;
les troubles du transit ;
les troubles sphinctériens ;
l'état général, les manifestations cliniques pouvant être paroxystiques ou continues.
La gêne fonctionnelle permettra de moduler, si besoin, les taux à l'intérieur des fourchettes en fonction du niveau de gêne fonctionnelle constatée. Pour ce qui concerne les douleurs, en fonction de leur importance, un taux estimatif sera ajouté sur la capacité restante.
Quatre niveaux de déficience peuvent être définis :
1° Déficience légère sans retentissement dans les conditions normales de la vie quotidienne et socioprofessionnelle :
nausées épisodiques ;
diarrhées ou constipation occasionnelles cédant rapidement sous traitement ;
douleurs à la défécation ;
hémorragie cédant sous traitement symptomatique.
Ces troubles fonctionnels ne retentissent pas sur l'état général et les examens cliniques sont normaux (taux : 1 à 15 %).
2° Déficience moyenne avec quelques limitations dans la vie quotidienne et socioprofessionnelle (taux : 20 à 40 %) :
nausées fréquentes avec vomissements nécessitant un traitement permanent ;
diarrhée ou constipation répétée nécessitant un traitement permanent ;
troubles sphinctériens à type de fistule laissant le passage de certaines matières.
Ces troubles fonctionnels ne retentissent pas sur l'état général de façon importante (la perte pondérale étant inférieure à 10 % du poids du corps). L'asthénie reste modérée mais les examens paracliniques mettent en évidence des anomalies.
3° Déficience importante obligeant à des aménagements de la vie quotidienne (taux : 50 à 75 %) :
gêne à la prise alimentaire avec impossibilité de prise des aliments solides ;
anorexie sévère ;
diarrhée permanente malgré le traitement ;
incontinence fécale partielle.
Tous ces troubles retentissent sur l'état général de façon importante avec une perte pondérale de 10 à 20 % du poids du corps et une asthénie marquée. Les examens paracliniques mettent par ailleurs en évidence une pathologie organique manifeste.
4° Déficience sévère avec abolition totale d'une fonction de l'appareil digestif (taux de 80 à 90 %) :
incapacité de s'alimenter ou anorexie totale nécessitant une alimentation artificielle ;
diarrhée permanente totale telle que toute prise alimentaire per os est impossible ;
incontinence fécale totale.
Tous ces troubles fonctionnels retentissent de façon sévère avec une perte pondérale supérieure à 20 % du poids du corps entraînant un état cachectique. Les examens paracliniques mettant en évidence une pathologie organique grave.
Cas particuliers :
1° Les phénomènes douloureux étant des symptômes subjectifs, il a été proposé de rajouter un taux sur la capacité restante, soit :
10 % pour les douleurs épisodiques n'entravant pas la vie quotidienne et nécessitant un traitement occasionnel ;
20 % pour les douleurs beaucoup plus fréquentes gênant la vie quotidienne et nécessitant un traitement permanent ;
30 % pour les douleurs permanentes retentissant sur l'état général avec des manifestations physiques telles qu'un faciès douloureux et un aspect dépressif entravant toute activité.
2° Cas particulier des stomies définitives :
colostomie : 70 % ;
oesophagostomie, gastrostomie, jéjunostomie, iléostomie : 80 %.
On majorera le taux lorsque l'appareillage est rendu difficile (obésité, maigreur, difficultés de manipulation, malvoyance...).
3° Iléostomie sur iléus méconial à la naissance, 80 % jusqu'à l'âge de trois ans, évaluation à nouveau dans la quatrième année.
4° Les exérèses :
Pour la gastrectomie partielle ou totale, le taux sera fixé en fonction des éléments ci-dessus, la gêne fonctionnelle pouvant être très variable.
Pour les résections intestinales, le taux sera fixé en fonction de la gêne fonctionnelle séquellaire et de l'obligation ou non d'une stomie.
II. - DÉFICIENCES DE LA FONCTION HÉPATIQUE
Les critères permettant d'évaluer le retentissement fonctionnel sont les suivants :
les signes cliniques d'examen ;
les signes biologiques ;
les signes histologiques (ponction biopsique hépatique) ;
le retentissement sur l'état général et les complications : hypertension portale, varices oesophagiennes, insuffisance hépatique, encéphalopathie hépatique, hépatocarcinome.
Nota. - L'atteinte hépatique aiguë sans séquelles ne sera pas prise en compte.
1. Déficience hépatique légère avec atteinte chronique bien compensée (taux : 1 à 15 %) :
avec perturbations biologiques ;
test de cytolyse inférieur à cinq fois le taux normal ;
sans hypertension portale ;
sans encéphalopathie ;
sans insuffisance hépatique.
2. Déficience hépatique moyenne avec atteinte chronique et quelques signes de décompensation (taux : 20 à 45 %) :
avec perturbation des tests de cytolyse supérieurs X5 ou gamma globulines sériques supérieures à 20 g/l ;
hypertension portale ;
varices oesophagiennes sans hémorragie ;
pas d'encéphalopathie, suivant les douleurs, l'importance et la gravité des poussées et le retentissement sur l'état général.
3. Déficience hépatique importante avec signes de décompensation majeurs mais réductibles (taux : 50 à 75 %) :
épisodes hémorragiques contrôlés par le traitement ;
épisodes ascitiques contrôlables ou épisodes d'encéphalopathies invalidantes.
4. Déficience hépatique sévère lorsqu'il existe plusieurs signes de décompensation cités ci-dessous (taux : plus de 80 %) :
ascite irréductible ;
hémorragies graves répétées ;
encéphalopathie prolongée avec détérioration intellectuelle grave.
Cas particuliers (taux : plus de 80 %) :
les tumeurs du foie :
hépatocarcinome ou tumeur secondaire ;
angiosarcome du foie.
Transplantation hépatique (taux : plus de 50 %).
Déficience du pancréas exocrine :
greffe du pancréas : 70 %.