Monsieur le ministre,

Conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, j'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance, en ma qualité de (1) ... du casino de ... ,l'autorisation d'exploiter dans les salles de jeux de cet établissement, les appareils dits machines à sous.

Je vous serais obligé de bien vouloir m'accorder cette autorisation du ... au ... des années ... à ... (le cahier des charges est valable jusqu'au ...).

J'envisage d'exploiter ... machines.

Je m'engage à supporter les frais de contrôle afférents à la surveillance de ces jeux.

Veuillez agréer, Monsieur le ministre ...

(1) Propriétaire, locataire, président du conseil d'administration, directeur général, gérant, etc.