Monsieur le ministre,

Conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, j'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance, en ma qualité de (1) ... du casino de ..., l'autorisation de pratiquer dans les salles de jeux de cet établissement les jeux de hasard suivants :

a) La boule (nombre de tableaux : ...). b) Le vingt-trois (nombre de tableaux : ...). c) Le baccara (2). d) Le baccara à banque ouverte. e) L'écarté. Je vous serais obligé de bien vouloir m'accorder cette autorisation du ... au ... des années ... (le cahier des charges ci-joint est valable jusqu'au ...). Je m'engage à supporter les frais de contrôle afférents à la surveillance de ces jeux. Veuillez agréer, Monsieur le ministre ...

(1) Propriétaire, locataire, président du conseil d'administration, directeur général, gérant, etc ...

(2) Préciser : baccara chemin de fer, baccara à deux tableaux à banque limitée.