Objet de la convention.
La présente convention a pour objet de définir les conditions et modalités selon lesquelles le service des prestations maladie en espèces est rendu par les organismes mentionnés aux articles L. 211-1 et L. 752-4 du code de la sécurité sociale et de préciser, notamment, les modalités de financement des frais de gestion et de contrôle médical afférents au service des indemnités.

Documents conventionnels.
Les documents régissant la présente convention sont, par ordre décroissant :

- la présente convention ;
- son annexe unique dénommée : « Eléments statistiques et démographiques ».

L'annexe unique pourra être modifiée par les Parties sans donner lieu à la rédaction d'un avenant. Elle se substituera aux précédentes après avoir été datée et signée par les Parties.

Description du service des prestations maladie en espèces.

Modalités opérationnelles.
Les prestations en espèces maladie des professions libérales sont traitées et liquidées par les caisses d'assurance maladie d'affiliation des assurés à partir des outils de l'Assurance maladie conformément à la réglementation applicable.
La gestion s'effectue dans le respect des conditions réglementaires d'ouverture de droits et de détermination des montants à verser et de la durée de versement.

Contrôle médical.
Le contrôle médical est assuré par l'échelon local de la caisse d'affiliation.

Gestion des indus, des contestations et du contentieux.
Le service des prestations inclut également la gestion des indus, des contestations et du contentieux afférent aux prestations versées.
Ainsi, la commission de recours amiable (CRA) compétente pour statuer sur les contestations d'ordre administratif relatives au versement des prestations en espèces de l'assurance maladie est celle de la caisse d'affiliation de l'assuré.
La commission médicale de recours amiable (CMRA) compétente en cas de contestation d'ordre médical d'une décision relative au versement des prestations en espèces de l'assurance maladie, examine les recours préalables formés contre les décisions des caisses dont le siège est situé dans son ressort.
Les décisions portent la mention du délai et de la voie de recours applicable.
De même, la caisse servant les prestations est l'organisme compétent pour défendre ses dossiers devant les juridictions.

Engagements de service de la CNAM.

Suivi des indicateurs de gestion et de qualité de service.
La CNAM s'engage à communiquer à la CNAVPL les résultats de qualité de service, et notamment les délais de paiement, dont les objectifs sont ceux fixés par la COG de l'Assurance maladie. L'activité sera suivie avec les mêmes indicateurs que ceux applicables au régime général. Ils seront actualisés dans les mêmes conditions.
Par ailleurs, la CNAM s'engage notamment à communiquer à la CNAVPL, les éléments listés en annexe unique à la présente convention.

Traitement des réclamations.
Les réclamations des assurés sont adressées à la caisse d'affiliation.

Informations statistiques.
Afin de permettre à la CNAVPL d'assurer le pilotage financier du dispositif de versement des indemnités journalières aux professionnels libéraux, d'apprécier annuellement son équilibre financier (article L. 622-2 du CSS) et d'établir un rapport annuel présentant le bilan de gestion et les projections financières sur cinq ans du dispositif (article L. 641-2 du CSS), la CNAM s'engage à transmettre à la CNAVPL, les informations listées dans l'annexe unique.
Des évolutions techniques du système d'information de la CNAM sont nécessaires afin de permettre ces restitutions statistiques. Ces développements sont en cours à la date de mise en œuvre de la présente délégation. Les données statistiques seront produites et transmises à la CNAVPL, selon les modalités suivantes :

- périodicité trimestrielle ou annuelle ;
- type de support : tableau de bord et données csv ;
- destinataire : CNAVPL ;
- modalités de transmission : Messagerie électronique.

Les éléments statistiques et démographiques permettant à la CNAVPL de suivre l'évolution technique et actuarielle du régime IJ PL et d'établir chaque année la projection à 5 ans prévue par la loi figurent en annexe unique « Eléments statistiques et démographiques ».

Engagements de la CNAVPL.
Afin de permettre aux CPAM et CGSS d'assurer la gestion opérationnelle du service des prestations maladie en espèces qui leur est confiée par la loi au titre de l'article L. 622-2 du code de la sécurité sociale, la CNAVPL s'engage à :

- transmettre à la CNAM et/ou aux CPAM concernées les réclamations qui pourraient lui être signalées, conformément au circuit prévu à l'article 4.2 ;
- transmettre périodiquement à la CNAM les informations, délibérations et propositions émanant de la gouvernance du régime IJ PL (procès-verbaux du Conseil d'administration et de la Commission IJ, rapport de gestion et projections actuarielles à 5 ans).

Responsabilité des Parties.
Chacune des Parties est responsable du respect des engagements pris au titre de la présente Convention.
La mise en cause de la responsabilité de l'une ou l'autre des Parties s'effectue par les autorités de tutelle.

Contrôle interne et maîtrise des risques.
La liquidation desdites prestations se fait en conformité avec le référentiel national de processus des prestations en espèces déployé par le réseau Assurance maladie.
Ce référentiel est référencé et consultable.
Les plans de contrôle en vigueur dans l'Assurance maladie pour les activités de liquidation des dossiers, de contrôle comptable et financier et de contrôle médical s'appliquent aux indemnités journalières des professions libérales.
La CNAM s'engage à communiquer tous les ans à la CNAVPL le rapport de contrôle interne pour ce qui concerne les IJ.

Gestion comptable et financière.
Les prestations concernées sont imputées dans une gestion distincte de celle des indemnités journalières maladie du régime général. Cette gestion rentre dans le périmètre de combinaison des comptes de la branche maladie.
Le mode de comptabilisation des indemnités journalières des professions libérales s'effectue selon les dispositions de l'article D. 221-1 du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n° 2022-567 du 15 avril 2022.
La CNAM retrace également les produits de cotisations au reçu des notifications de l'URSSAF Caisse nationale.
La CNAM produira au moins annuellement à la CNAVPL, au début du mois d'avril de chaque année :

- le compte de résultat annuel de la gestion dédiée du dispositif IJ PL ;
- l'état présentant la situation de la réserve au 31 décembre.

Trésorerie.
La gestion comptable de ces prestations restant dans le périmètre de combinaison de l'Assurance maladie, celles-ci seront mises en paiement en effectuant des tirages sur le compte courant de la branche maladie ouvert auprès de l'URSSAF Caisse Nationale.

Gestion de la réserve.
Le résultat de la gestion concernée fera l'objet d'une affectation en compte de réserve ou de report à nouveau dans la gestion dédiée dans les comptes de la branche maladie. Ainsi, les excédents ou déficits du régime d'une année sur l'autre seront retracés dans les comptes de la branche maladie. Ces éléments comptables feront l'objet d'une communication à la CNAVPL afin de prendre les décisions qui s'imposent sur le montant des cotisations ou des prestations.
En cas de déficit, la CNAVPL propose aux pouvoirs publics les adaptations de la réglementation, tant en matière de cotisations que de prestations de nature à rétablir l'équilibre financier du dispositif d'une année sur l'autre.

Suivi de la Convention - Comité de suivi technique de la gestion des IJ PL.
Les Parties conviennent de faire le bilan de l'application opérationnelle de la présente Convention au sein d'une instance dénommée « Comité de suivi technique », composée de responsables administratifs des deux Parties.
Cette instance, chargée du suivi technique de la gestion des IJ PL, se réunira au moins deux fois par an.
En outre, les Parties conviennent de se réunir dans un délai d'un mois suivant la demande expresse et écrite de l'une des Parties.
A l'issue de chaque réunion, un compte-rendu est obligatoirement rédigé, en alternance par l'une des Parties, qui l'adressera à l'autre Partie pour validation sous 30 jours à compter de la date de tenue de la réunion.

Confidentialité et protection des données à caractère personnel.

Confidentialité.
Les Parties sont tenues, ainsi que l'ensemble de leur personnel, au secret professionnel, à l'obligation de discrétion et à l'obligation de confidentialité durant toute l'exécution de la présente convention et après son expiration.
Les données qui sont transmises dans le cadre de la présente convention, qu'elles soient ou non à caractère personnel, sont des données confidentielles et couvertes par le secret professionnel, tel que défini aux articles 226-13 et suivants du code pénal.
Les Parties s'engagent donc :

- à respecter le secret professionnel auquel elles sont soumises ;
- à faire respecter par leurs propres utilisateurs ou salariés les règles de secret professionnel, de discrétion et de confidentialité sus-énoncées ;
- à ce que les informations, qui sont communiquées dans le cadre de la présente Convention, ne soient en aucun cas divulguées ou retransmises à des personnes physiques ou morales non autorisées ;
- à n'utiliser ces informations qu'aux seules fins de l'exécution de la présente Convention.

Par exception à ce qui précède, les Parties ne seront pas responsables de la divulgation ou de l'utilisation d'une information confidentielle si celle-ci :

- tombe ou est tombée dans le domaine public sans violation des présentes ;
- est connue de l'une des Parties au moment de la première divulgation, à condition qu'elle puisse le prouver ;
- a été reçue d'un tiers de manière licite sans violation du présent article.

Protection des données à caractère personnel.
Les Parties à la présente Convention s'engagent à respecter, en ce qui les concerne, les dispositions du règlement (UE) 2016-679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (RGPD) et celles de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
En cas de traitement de données personnelles effectué dans le cadre des présentes, les Parties s'engagent à se conformer strictement au RGPD, qui s'appliquera en toute circonstance, nonobstant toute éventuelle stipulation contraire.
Chacune des Parties s'engage à communiquer les coordonnées de contact de son délégué à la protection des données (DPO) et à tenir à jour la documentation nécessaire à la preuve de la conformité des traitements (registre des traitements, documentation nécessaire à la preuve de la conformité).
Les Parties s'engagent à se tenir informées en cas de suspicion ou de violation de données avérée lors du transfert de données. A cet effet, il reviendra aux Parties de s'accorder sur les mesures à prendre concernant la notification auprès des autorités compétentes et à l'obligation d'informer les personnes en cas de risque élevé sur la vie privée.

Date d'effet - Durée - Renouvellement.
La présente convention prend rétroactivement effet le 1er juillet 2021.
Elle est conclue pour une durée de cinq (5) ans, renouvelable par tacite reconduction, par périodes successives de un (1) an, à moins que l'une des Parties n'ait notifié à l'autre Partie sa volonté de ne pas la renouveler, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée à l'autre Partie, moyennant le respect d'un préavis de six (6) mois avant l'expiration de la période contractuelle en cours.

Règlement des litiges.
Les Parties conviennent de rechercher une solution amiable à tout différend qui pourrait survenir dans le cadre de la présente convention.
A défaut, tout litige résultant de l'application de la présente convention sera soumis aux autorités de tutelle.

Autres dispositions.

Caducité des clauses de la convention.
Si des dispositions législatives ou réglementaires intervenaient dans le champ d'application de la présente Convention, les dispositions de celle-ci contraires à la loi ou au règlement deviendraient ipso facto caduques.
Ces nouvelles dispositions pourront donner lieu, après discussion entre les Parties, soit à la rédaction d'un avenant aux présentes, soit à la résiliation de plein droit de la présente convention.

Modification de la convention.
Toute modification de la présente convention fait l'objet d'un avenant signé entre les Parties, excepté la modification de ses annexes en application de l'article 2 de la présente convention.