Poursuite du déploiement du dispositif du bilan de soins infirmiers

1° L'article 5.7 du titre II de la convention nationale des infirmiers est modifié comme suit :
A la fin du paragraphe portant sur la « 1re étape », après les mots : « conditionnée à la conclusion de cet avenant » est ajoutée la phrase suivante :
« En effet, les partenaires conventionnels ont convenu dans cet avenant qu'il est nécessaire d'effectuer une évaluation du passage de la facturation en AIS en forfaits BSI, notamment d'un point de vue financier. »
A partir des mots : « 2e étape », le reste de l'article est supprimé et remplacé par les dispositions suivantes :
« A compter du 1er janvier 2022, sous réserve d'une modification de la NGAP, la démarche de soins infirmiers sera remplacée par le Bilan de soins infirmiers (BSI). Ainsi, la saisie de l'outil Bilan de soins infirmiers (BSI) sera étendue à l'ensemble des patients dépendants. Le remplissage de l'outil d'évaluation du BSI deviendra ainsi obligatoire pour toute nouvelle prise en charge de patients dépendants nécessitant des soins infirmiers. Pour les patients déjà suivis, l'obligation de saisir un BSI se fera à l'échéance de la démarche de soins infirmiers (DSI, dont la durée de validité est de 3 mois). Ainsi, à partir d'avril 2022, plus aucune DSI ne sera réalisée. La réalisation et la facturation du BSI pour les patients de moins de 90 ans s'effectueront dans les mêmes conditions que pour les patients de 90 ans et plus.
Toutefois, les soins dispensés aux patients de moins de 90 ans continueront à être facturés en AIS (le volet facturation de l'outil BSI sera adapté, à titre dérogatoire, pour permettre à l'infirmier d'indiquer sa cotation en AIS pour les patients de moins de 90 ans) jusqu'aux échéances d'entrée en vigueur des différentes étapes du BSI définies dans les conditions ci-dessous. Cette saisie des BSI permettra de connaitre la fréquence des interventions et la répartition des différents niveaux de forfaits BSI sur les classes d'âge identifiées pour la suite du déploiement du dispositif BSI.
Avant chaque échéance de bascule dans la réforme des étapes mentionnées ci-dessous, les membres de la CPN examineront les résultats et les impacts des données saisies dans le BSI pour l'ensemble des classes d'âges.
Des conséquences ne pourront être tirées de cette observation que si la montée en charge des données issues de la saisie du BSI est suffisante et homogène sur l'ensemble du territoire. Les partenaires conventionnels conviennent donc de réaliser mensuellement un suivi de cette montée en charge sur l'ensemble du territoire. A défaut, il ne pourra pas être procédé au passage à l'étape suivante de déploiement de la réforme.
Les partenaires conventionnels conviennent de passer automatiquement à l'étape suivante du déploiement du BSI si l'impact financier de la réforme estimé sur l'ensemble des classes d'âges à partir de la répartition des différents niveaux de forfaits projetée sur une année complète de soins est conforme à l'impact financier attendu de la réforme.
A défaut, les partenaires conventionnels conviennent que la poursuite du déploiement de la réforme est subordonnée à la conclusion d'un avenant, afin de définir les conditions permettant la mise en œuvre de l'étape suivante.
L'impact financier, estimé à partir des données saisies dans les BSI pour les étapes suivantes et des facturations établies pour les patients déjà concernés par le dispositif est considéré comme « conforme », s'il est égal au montant de l'impact financier attendu (et figurant en annexe XIII) avec un écart maximal (positif ou négatif) de 10 %.
Les parties signataires s'accordent sur le calendrier de déploiement suivant :

- 2e étape : à compter de septembre 2022, la nouvelle tarification des soins aux forfaits BSI est étendue aux patients âgés de 85 et plus ;
- 3e étape : à compter d'avril 2023, la nouvelle tarification des soins aux forfaits est étendue à l'ensemble des patients dépendants.

A l'issue d'un délai de 3 mois à compter de la bascule d'une nouvelle étape, les forfaits AIS facturés pour les soins aux personnes dépendantes entrant dans le champ de la réforme seront rejetés par le système de liquidation des prestations de l'assurance maladie.
Au cours du 1er semestre 2024, les membres de la CPN examineront les résultats et les impacts des facturations des forfaits BSI établies pour l'ensemble des patients dépendants.
2° L'annexe XII de la convention nationale des infirmiers est ainsi modifiée :
Au préambule, après les mots : « BSI de renouvellement », sont insérés les mots : « ou intermédiaire ».
Avant le dernier alinéa du 1er paragraphe portant sur la « Saisie par l'infirmier du bilan de soins infirmiers (BSI) », sont ajoutées les dispositions suivantes :
« Au 1er janvier 2022, lorsque la saisie du BSI sera étendue à l'ensemble des patients dépendants (sans facturation associée des forfaits BSI pour les patients de moins de 90 ans), le volet de facturation du BSI sera adapté, à titre dérogatoire, pour les patients de moins de 90 ans et permettra à l'infirmier d'indiquer sa cotation en AIS. »
Au paragraphe 3.2 portant sur l'« Absence de réponse du médecin dans le délai de 5 jours », les mots : « L'infirmier clôture le BSI réalisé. » sont supprimés et remplacés par les mots : « Le BSI est automatiquement clôturé. »
Au 3e alinéa du paragraphe 5 portant sur le « Renouvellement du BSI », après les mots : « datant de moins de 12 mois. », sont insérés les mots suivants : « (possibilité de réaliser au maximum 2 BSI intermédiaires dans l'année) ».
Le paragraphe 6 portant sur l'« Algorithme de classement des patients dépendants en fonction de leur niveau de prise en charge en soins infirmiers » est supprimé et remplacé par les dispositions suivantes :
« 6. Détermination de la facturation des forfaits BSI
Le forfait journalier à facturer par l'infirmier est déterminé par les interventions réalisées en propre par l'infirmier auprès du patient et cochées dans l'outil BSI. Il existe trois forfaits BSI “léger”, “intermédiaire” ou “lourd” dont le tarif diffère selon le niveau de prise en charge en soins infirmiers.
Les 43 interventions du BSI ont été classées, par ordre croissant de charge en soins infirmiers, en 4 groupes homogènes, en accord avec les organisations syndicales représentatives signataires de la convention. Le groupe 1 correspond à la charge en soins la plus faible et le groupe 4 à la plus élevée (voir tableau 1 en fin d'annexe). Parmi les interventions cochées, seules les interventions des domaines Hygiène (H), Elimination (E) et Mobilité (M) sont apparues comme discriminantes pour classer les patients en termes de lourdeur de prise en charge. Il s'avère que les interventions des autres domaines sont corrélées à celles des trois domaines HEM et ne sont donc pas discriminantes.
Pour chaque domaine HEM, on ne garde que la valeur maximale de groupe des interventions cochées pour le patient. Chacun de ces 3 domaines HEM n'a donc qu'un 1 seul indicateur, le plus élevé retrouvé.
Par exemple, la combinaison H4E2M3 veut dire que parmi le(s) intervention(s) cochée(s) dans le domaine “hygiène”, le groupe maximal de ces interventions appartient au groupe 4. Le groupe 4 (H4) est donc le niveau retenu pour le domaine “hygiène”. On procède de la même façon pour le domaine “Elimination” et “Mobilité”. Pour chaque combinaison HEM, des règles d'orientation déterminent le niveau de forfait BSI à facturer (voir tableau 2 en fin d'annexe).
Afin de reconnaître la complexité des prises en charge chez la personne très âgée et dépendante, un âge égal ou supérieur à 90 ans constitue un critère supplémentaire.
Tableau 1. - Composition des 4 groupes homogènes d'interventions
Sigles des 9 domaines ou rubriques du BSI :
A/ Alimentation ; R/ Respiratoire et cardio-circulatoire ; E/ Elimination ; H/ Hygiène ; M/ Mobilité ; SR/ Soins Relationnels ; SE/ Soins Educatifs ; D/ Douleur ; T/ Traitement

Tableau 2. - Règles de classement des forfaits BSI

Ces dispositions n'entreront en vigueur que lorsque les modifications nécessaires seront apportées à la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale. »
3° L'annexe XIII de la convention nationale est supprimée et remplacée par les dispositions suivantes :

« ANNEXE XIII
« IMPACT FINANCIER DE LA MISE EN ŒUVRE DU DISPOSITIF BILAN DE SOINS INFIRMIERS

».

Engagement de travaux conventionnels

Engagement de travaux conventionnels portant sur les modalités de valorisation des infirmiers en pratiques avancées.
Le dernier alinéa de l'article 5.8 du titre II de la convention nationale est supprimé et remplacé par les dispositions suivantes :
« Les partenaires conventionnels s'engagent à initier des travaux en vue d'examiner si les dispositions prévues par la convention nationale sont bien adaptées au déploiement des missions menées par les infirmiers en pratique avancée exerçant en libéral et assurent notamment la viabilité économique de l'exercice exclusif de la pratique avancée aux infirmiers qui le souhaitent. »

Engagement de travaux conventionnels portant sur la télésanté.
Le deuxième alinéa de l'article 6.2.6 du titre II de la convention nationale est supprimé et remplacé par les dispositions suivantes :
« Dans le prolongement des mesures dérogatoires mises en place durant la crise sanitaire et pour tenir compte des recommandations de la Haute Autorité de santé à venir sur la télésanté, les partenaires conventionnels s'engagent à initier des travaux portant sur les conditions de réalisation et de valorisation des actes de télésanté par les infirmiers libéraux. »

Accords locaux portant sur les modalités de facturation des indemnités kilométriques

1° A l'article 17.4 de la convention nationale, après les mots : « entre chaque passage, à leur cabinet. », le reste de l'article est supprimé et remplacé par les dispositions suivantes :
« Les partenaires conventionnels ont examiné les solutions permettant de préciser sur l'ensemble du territoire les modalités de facturation des indemnités kilométriques tout en prenant en compte les spécificités locales notamment en termes d'accès aux soins.
Un protocole national a été signé le 6 mai 2021 par les partenaires conventionnels aux fins de définir le cadre des négociations qui pourront être conduites par chaque organisme local d'assurance maladie avec les syndicats représentatifs locaux des infirmiers (accords locaux). L'accord local est approuvé par la commission paritaire départementale.
Ce protocole figure en annexe XIV. »
2° Après l'annexe XIII, est ajoutée une annexe XIV rédigée de la manière suivante :

« ANNEXE XIV
« PROTOCOLE D'ACCORD RELATIF AUX ACCORDS LOCAUX SUR LES INDEMNITÉS KILOMÉTRIQUES

« Vu l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ;
Vu la convention nationale des infirmiers libéraux signée le 22 juin 2007, publiée au Journal officiel du 25 juillet 2007, ses avenants et ses annexes ;
Il est convenu ce qui suit entre :

- l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), représentée par M. Thomas FATOME (directeur général),

Et :

- la Fédération nationale des infirmiers (FNI), représentée par M. Daniel GUILLERM ;
- le Syndicat national des infirmiers et infirmières libéraux (SNIIL), représenté par Mme Catherine KIRNIDIS ;
- Convergence Infirmière, représentée par Mme Ghislaine SICRE.

Préambule

Conformément à l'article 17.4 de l'avenant n° 6 à la convention nationale, l'UNCAM et les syndicats nationaux représentatifs infirmiers ont examiné les solutions permettant de préciser sur l'ensemble du territoire les modalités de facturation des indemnités kilométriques tout en prenant en compte les spécificités locales notamment en termes d'accès aux soins.
Le présent protocole a pour objet de définir le cadre des négociations qui seront conduites par chaque caisse d'assurance maladie avec les syndicats représentatifs locaux des infirmiers. Seuls les points figurant dans le modèle d'accord local annexé au présent protocole peuvent faire l'objet d'une négociation par les partenaires conventionnels locaux.
Les autres règles régissant la facturation des frais de déplacements sont celles prévues par la convention nationale sans qu'il soit possible d'y déroger par accord local.
Les travaux du groupe de travail relatif aux modalités de facturations des indemnités kilométriques institué dans le cadre de l'avenant 6 prennent fin à la signature du présent protocole national. Aussi, le moratoire associé à ces travaux et relatif aux contrôles de l'Assurance Maladie sur les indemnités kilométriques prend fin au 1er septembre 2021 si la majorité des accords locaux est signée à cette date et, à défaut, au plus tard le 1er décembre 2021. L'Assurance Maladie s'engage à ne pas initier de contrôle ou de récupération d'indus sur le thème des frais de déplacement ayant trait à la notion d'agglomération et ce, durant la période d'application du moratoire.
Un suivi régulier, au minimum annuel, de la mise en oeuvre de ces accords locaux sera réalisé en commission paritaire nationale.
A Paris, le 6 mai 2021.

Règles applicables aux modalités de facturation des indemnités kilométriques dans le département
1.1. Domicile du professionnel

Conformément à l'article 7 de l'avenant 6 à la convention nationale des infirmiers, on entend par « domicile du professionnel » le ou les lieux d'exercice déclarés à l'assurance maladie par l'infirmier.
En référence au Cl de l'article 13 « Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade » de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les indemnités horokilométriques {IK) sont calculées à partir du domicile professionnel de l'infirmier, comme défini ci-dessus, le plus proche de la résidence du patient.

1.2. Règle de l'agglomération
1.1.1. Définition de la notion d'agglomération

La notion de l'agglomération doit être définie au sein du présent accord. L'accord local précise en annexe (cf. annexe 1.1) :

- la liste des zones (ex. : communes, cantons...), ou cartographie, avec autorisation de facturation d'indemnités horokilométriques et la définition de l'agglomération correspondante ;
- ou la liste des zones sans possibilité de facturation d'indemnités horokilométriques.

Les zones ainsi définies devront notamment tenir compte des spécificités du territoire comme, par exemple, la continuité du bâti. Les listes pourront comprendre à la fois des communes, lieux-dits, communes avant regroupement (cf. 1.1.2)...

1.1.2. Regroupements administratifs de communes

En cas de regroupement administratif de communes, sous forme d'une commune, d'une communauté de communes ou d'agglomération, les règles de facturation des indemnités kilométriques antérieures au regroupement sont conservées. Les infirmiers peuvent ainsi continuer à facturer les indemnités kilométriques dans les communes préexistantes avant le regroupement dans le respect de la règle du PS le plus proche (cf. art. 13 NGAP).
La liste des communes concernées devra figurer en annexe de l'accord local (cf. annexe 1.3).

1.2. Règle du professionnel de santé le plus proche

Conformément à l'article 13 de la NGAP, la règle du professionnel de santé (PS) le plus proche s'applique. Toutefois, à titre dérogatoire et exceptionnel, le présent accord local peut prévoir des cas dérogatoires en plus de ceux prévus dans la convention (ex. : Prado, IPA).
Dans ce cas, les règles et procédures doivent être obligatoirement explicitées dans l'accord local à partir du modèle (annexe 1.2) qui comprendra a minima les éléments suivants :

- la justification de la dérogation :
- la durée ;
- le motif (ex. : infirmier cédant surchargé, accès aux soins, démographie, congés, maladie/maternité, autre cas individuel patient) ;

- le type de dérogation (ex. : plusieurs patients ou individuelle avec coordonnées du patient concerné) ;
- le formulaire de demande à remplir par le professionnel prenant en charge les soins (cf. modèle type de formulaire de demande en annexe 1.2 à adapter au niveau local).

L'accord définit un délai de réponse de la caisse à la demande de l'infirmier.

1.3. Types d'indemnités kilométriques (IK)

Conformément à l'article 13 de la NGAP, les zones de montagne éligibles aux « indemnités kilométriques montagne » sont définies par la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. Est considérée comme zone montagne toute commune dont tout ou partie de cette dernière est classée en zone montagne conformément à la loi suscitée.
Dans le cas d'une dérogation locale à la loi montagne suscitée en accord avec les partenaires, la liste des zones ou cartographie (ex. : communes, canton...) accompagnée des règles correspondantes (ex. : autorisations saisonnières) et du type de dérogation devront être précisés en annexe de l'accord local (cf. annexe 1.4).

Durée du présent accord

Le présent accord est conclu pour une durée de trois ans à compter de sa date d'entrée en vigueur.
L'accord est renouvelable par tacite reconduction par période de même durée sauf dénonciation six mois au moins avant sa date d'échéance par les parties signataires.
Des modifications éventuelles, sur demande des parties signataires, pourront être faites par voie d'avenant ou lors d'une prochaine négociation avec les partenaires conventionnels locaux.

Coordination de la mise en oeuvre des accords locaux au niveau national

Afin d'assurer la coordination de la mise en oeuvre des accords locaux au niveau national, la caisse s'engage à transmettre avant signature le projet d'accord, d'avenant et leurs annexes à la Commission paritaire nationale (CPN) infirmier à l'adresse ikagglo.cnam@assurancemaladie.fr.
La CPN dispose d'un délai de 90 jours pour rendre son avis. En l'absence d'un avis rendu par la CPN dans ce délai, celui-ci est réputé rendu favorablement.
A la suite de la signature, la caisse s'engage à adresser l'accord, l'avenant et ses annexes à l'adresse ikagglo.cnam@assurance-maladie.fr.
La CPN effectuera un suivi régulier de la mise en œuvre des accords locaux.

Evaluation du dispositif au niveau local

Les règles mises en place dans le présent accord feront parallèlement l'objet d'un suivi et d'une évaluation par la commission paritaire départementale afin d'observer l'impact des mesures mises en place et de déterminer s'il y a lieu de définir des mesures correctrices. A cet effet, la commission paritaire départementale procèdera dans les deux ans suivant la signature du protocole d'accord à un bilan de ces mesures.

Date d'effet

Le présent accord s'applique dans les deux mois suivants sa date de signature.

Information

La caisse informera les institutions suivantes du présent accord conclu : Ordre des infirmiers, ARS, Préfet, E LSM, MSA et CNAM (CPN infirmier cf. article 3). Les infirmiers de la circonscription seront également informés.