Raison sociale :

Enseigne : ...

Ville et code postal : ...

Numéro NAF : ...

Congélation dans l'établissement : ...

Conditionnement dans l'établissement : ...

Emballage dans l'établissement : ...

Ionisation dans l'établissement : oui ou non

Numéro de téléphone : : ...

Numéro de télécopie : ...

Responsable : ...

Date de création : ...

Date de la dernière succession : ...

Effectif total : ...

Effectif production : ...

Activité nocturne : non/oui

Saisonnier : non/oui

Entrées régulières CEE : non/oui

Exportations régulières : non/oui

Livraisons à domicile : non/oui

Installation classée : non/déclarée/autorisée

Nombre, volume.

Chambre froide positive, chambre froide négative.

Local de stockage neutre.

Nom et qualité du signataire : ...

Date de signature : ...

Signature : ...

Date de fermeture définitive : ...

Réservé à l'administration : ...

Numéro informatique de l'établissement (référence établissement) : ...

Identifiant unique : ...

Date de remise du récépissé : ....