I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de distribution :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de distribution :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de distribution
Tableaux à renseigner par site de distribution
SITES 1 à n | Type de PSL distribués | Nombre de PSL Homologues distribués à des dépôts de sang | Nombre de PSL Homologues distribués à d'autres ETS |
|---|---|---|---|
Concentré de globules rouges | |||
Concentré de plaquettes d'aphérèse | |||
Mélange de concentrés de plaquettes | |||
Plasma frais congelé | |||
Plasma lyophilisé | |||
Autres, préciser |
SITES 1 à n | Nombre de plasma distribué | |
|---|---|---|
Plasma pour fractionnement | en litres : | |
III. - Effectif de l'activité de distribution
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de distribution par site et par fonction (28).
IV. - Informatique médico-technique spécifique à la distribution
Existe-t-il des transferts automatisés par un système informatique entre le(s) site(s) et les destinataires ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).