I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de distribution :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de distribution :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de distribution
(Données prévisionnelles ou nombre de PSL distribués dans l'année civile précédant la demande)
Tableaux à renseigner par site de distribution
SITES (1 à n) | TYPES DE PSL DISTRIBUES | Nombre de PSL homologues | Nombre de PSL autologues |
|---|---|---|---|
Concentré de globules rouges | |||
Concentré de plaquettes d'aphérèse | |||
Mélange de concentrés de plaquettes | |||
Plasma frais congelé | |||
Plasma pour fractionnement | En litres | ||
Plasma Lyophilisé | |||
Autres (préciser) |
III. - Effectif de l'activité de distribution
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de distribution par site et par fonction (14).
IV. - Informatique médico-technique spécifique à la distribution
Existe-t-il des transferts automatisés par un système informatique entre le(s) site(s) et les destinataires ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).