I. - Renseignements administratifs
Nom du responsable de l'activité de préparation :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de préparation :
Téléphone :
Adresse électronique :
II. - Activité de préparation
(Volume d'activité de chaque site pour l'année civile précédant la demande)
Tableau à renseigner par site :
SITES (1 à n) | TYPES DE PSL PRÉPARÉS | Nombre de PSL homologues | Nombre de PSL autologues |
|---|---|---|---|
Concentré de globules rouges | |||
Concentré de plaquettes d'aphérèse | |||
Mélange de concentrés de plaquettes | |||
Concentré de granulocytes | |||
Plasma frais congelé | |||
Plasma pour fractionnement | En litres | ||
Autres (préciser) |
Tableau à renseigner par site :
SITES (1 à n) | TYPES D'OPÉRATIONS DE PREPARATION SECONDAIRE | NOMBRE d'opérations de préparation secondaire homologue | NOMBRE d'opérations de préparation secondaire autologue |
|---|---|---|---|
Division (CGR) | |||
Division (CP) | |||
Préparation pédiatrique (CGR) | |||
Préparation pédiatrique (CP) | |||
Réduction de volume (CGR) | |||
Réduction de volume (CP) | |||
Mélange de produits analogues issus de dons différents (plasma) | |||
Déplasmatisation (CGR) | |||
Déplasmatisation (CP) | |||
Cryoconservation (CGR) | |||
Cryoconservation (CP) | |||
Irradiation (*) (CGR) | |||
Irradiation (*) (CP) | |||
Congélation de GR rares | |||
Décongélation (CGR) | |||
Décongélation (PFC) | |||
Autres (préciser) | |||
(*) L'irradiation des produits pouvant être confiée à un organisme extérieur, si c'est le cas, préciser à quel organisme et fournir la convention (R. 1222-36 du code de la santé publique). | |||
III. - Effectif de l'activité de préparation
Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de préparation par site et par fonction (12).