Code de la sécurité sociale

Version en vigueur au 03 mars 2024

    • Le plafond annuel prévu à l'article L. 861-1 est fixé à 8 723 euros pour une personne seule.

      Ce plafond est majoré de 11,3 % pour les personnes résidant dans les collectivités mentionnées à l'article L. 751-1.


      Conformément à l'article 2 du décret n° 2019-623 du 21 juin 2019, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019, sous réserve des dispositions précisées audit article 2.

    • Pour bénéficier du tiers payant prévu à l'article L. 861-3, le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel ou à l'établissement de santé sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31. En cas d'impossibilité de lecture de la carte ou d'absence de mise à jour de cette dernière, le bénéficiaire peut présenter l'attestation de droit délivrée par l'organisme lui servant les prestations de base de l'assurance maladie. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale détermine le contenu de cette attestation.

      Le paiement au professionnel ou à l'établissement de santé des actes ou prestations effectués dans le cadre des dispositions mentionnées à l'article L. 861-3 est garanti, sous réserve des conditions générales de prise en charge des actes ou prestations considérés et à la condition que la carte d'assurance maladie du bénéficiaire des soins ne soit pas inscrite sur la liste d'opposition mentionnée à l'article R. 161-33-7 au jour de la délivrance de ces actes ou prestations ou, dans les cas prévus à l'alinéa précédent, sur présentation conjointe de l'attestation de droit en cours de validité et de la carte d'assurance maladie.

    • Lorsque les organismes servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie et les prestations complémentaires sont différents, le tiers payant s'effectue selon les modalités définies aux articles D. 861-4 à D. 861-7.

      Par exception, les professionnels et les établissements de santé peuvent signer des conventions avec les organismes d'assurance maladie obligatoire ou complémentaire définissant les modalités du tiers payant autres que celles mentionnées à l'alinéa précédent. Lorsque les organismes servant les prestations d'un régime de base de l'assurance maladie ne sont pas signataires de ces conventions, ils sont informés de leur contenu par les parties signataires.

    • Pour les actes et prestations dispensés par les professionnels de santé et pour ceux qui n'entrent pas dans le champ de la dotation annuelle de financement des établissements de santé mentionnés à l'article L. 174-1, la dispense d'avance de frais faisant intervenir un interlocuteur unique prévue à l'article L. 861-3 s'effectue selon la procédure suivante :

      1° Le professionnel ou l'établissement de santé transmet à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie, dans les conditions fixées aux articles R. 161-47 et R. 161-48, les documents mentionnés à l'article R. 161-40 permettant la constatation des soins et conditionnant l'ouverture du droit au remboursement ;

      2° L'organisme servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie liquide la part des dépenses prises en charge respectivement par le régime de base et par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Il effectue le paiement au professionnel ou à l'établissement de santé de la totalité des sommes prises en charge. Il lui adresse un relevé des prestations commun à l'organisme servant les prestations du régime de base et à l'organisme d'assurance maladie complémentaire ;

      3° Les échanges d'informations entre les organismes servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie et les organismes d'assurance maladie complémentaire s'effectuent par voie électronique et sont conformes aux spécifications techniques définies par le cahier des charges de la norme ouverte d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs, établi par les caisses nationales d'assurance maladie après concertation avec les organismes d'assurance maladie complémentaire ;

      Le service rendu par l'organisme d'assurance maladie est facturé à l'organisme d'assurance maladie complémentaire dans des conditions fixées par arrêté.


      Conformément à l'article 2 du décret n° 2022-1662 du 27 décembre 2022, ces dispositions s'appliquent aux actes payés par les organismes d'assurance maladie obligatoire à compter du 1er janvier 2023.

    • A l'expiration du délai mentionné au cinquième alinéa de l'article D. 861-4, l'organisme d'assurance maladie adresse à l'organisme d'assurance maladie complémentaire, par tous moyens permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, une mise en demeure de payer dans le délai de quinze jours les sommes restant dues, majorées de 10 % en application du dernier alinéa de l'article L. 861-3.

      Si la mise en demeure reste sans effet au terme de ce délai, le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut délivrer la contrainte prévue au dernier alinéa de l'article L. 861-3. Les dispositions des articles R. 133-3 à R. 133-7 sont applicables à cette contrainte.

    • Pour les prestations autres que celles mentionnées à l'article D. 861-4 délivrées par les établissements de santé mentionnés au L. 174-1, la dispense d'avance de frais pratiquée sur la part prise en charge par l'organisme d'assurance maladie complémentaire s'effectue selon l'une ou l'autre des deux modalités ci-dessous :

      1° L'établissement de santé adresse une demande de paiement sur support électronique à sa caisse pivot qui la transmet sans délai à l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie. Lorsque l'envoi dématérialisé est impossible, l'établissement adresse directement la demande de paiement sur support papier à l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie. Cet organisme effectue le paiement du montant correspondant à l'établissement de santé pour le compte de l'organisme d'assurance maladie complémentaire et envoie à l'établissement de santé un relevé des prestations servies par l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Les relations entre l'organisme servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base et celui servant les prestations complémentaires sont définies conformément au 3° de l'article D. 861-4 ;

      2° L'établissement adresse sa demande de paiement directement à l'organisme d'assurance maladie complémentaire. Celui-ci assure, sous sa responsabilité, la liquidation de la prestation, le paiement à l'établissement du montant correspondant et l'envoi d'un relevé des prestations prises en charge.

    • Sauf en cas de rejet dûment motivé et porté à la connaissance des intéressés par les organismes servant les prestations d'un régime de base, les paiements aux professionnels ou aux établissements de santé mentionnés à l'article D. 861-4 et au 1° de l'article D. 861-5 sont effectués dans un délai de :

      1° Sept jours à compter de la date de l'accusé de réception mentionné au sixième alinéa du I de l'article R. 161-47, en cas d'utilisation d'une feuille de soins électronique ;

      2° Vingt et un jours à compter de la date d'envoi par le professionnel ou l'établissement de santé, en cas d'utilisation d'une feuille de soins sur support papier. Ce délai est prorogé de quinze jours lorsque la feuille de soins sur support papier a été adressée à un organisme d'assurance maladie différent de celui servant au bénéficiaire des soins les prestations du régime de base de l'assurance maladie.

    • Un arrêté fixe le contenu des relevés de prestations adressés aux professionnels et aux établissements de santé ainsi que les modalités d'échange d'informations entre les organismes servant les prestations d'un régime de base de l'assurance maladie et les organismes d'assurance maladie complémentaire.


    • Pour bénéficier du tiers payant prévu au huitième alinéa de l'article L. 861-3, le bénéficiaire doit présenter au professionnel ou à l'établissement de santé sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31 et l'attestation de tiers payant délivrée par son organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie.


      Conformément à l'article 2 du décret n° 2019-623 du 21 juin 2019, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019, sous réserve des dispositions précisées audit article 2.

      • Article D862-1 (abrogé)

        Le forfait annuel défini au deuxième alinéa du a de l'article L. 862-2 est revalorisé chaque année au 1er janvier, en fonction de l'évolution annuelle constatée lors du dernier exercice clos du coût moyen par bénéficiaire des prises en charge mentionnées à l'article L. 861-3 supporté par chacune des branches des régimes mentionnés au 1° de l'article L. 200-2 et aux 2° des articles L. 722-8 et L. 722-27 du code rural et de la pêche maritime, pondérées par les effectifs respectifs de bénéficiaires de ces prises en charge de chacun de ces régimes. Le montant du forfait est arrondi à l'euro inférieur.

        Le montant du forfait est arrêté annuellement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

      • Les opérations d'engagement, de liquidation et d'ordonnancement au titre du fonds mentionné à l'article L. 862-1 sont effectuées par le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie.

        Les charges et produits afférant à ces opérations sont retracés dans les comptes de la Caisse nationale de l'assurance maladie.

        La comptabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie doit permettre de suivre distinctement les opérations correspondantes.


        Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2020-1744 du 29 décembre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

      • Le remboursement des sommes mentionnées au 2° de l'article L. 862-2 est, pour les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4, effectué trimestriellement par imputation, lors de chaque échéance, sur les montants de la taxe mentionnée à l'article L. 862-4 due par ces organismes.

        Une régularisation est opérée, le cas échéant, en fonction des montants définitivement constatés, au plus tard au 30 juin de l'année suivant celle au titre de laquelle les opérations considérées sont intervenues, par ces organismes dans le cadre de l'établissement de leurs comptes.

        La régularisation prend la forme d'un versement, selon le cas, des organismes chargés du recouvrement de la contribution mentionnée à l'article L. 862-4 ou de l'organisme mentionné au b de l'article L. 861-4, effectué avant le 30 septembre de la même année.


        Conformément à l'article 2 du décret n° 2022-1662 du 27 décembre 2022, ces dispositions s'appliquent aux actes payés par les organismes d'assurance maladie obligatoire à compter du 1er janvier 2023.

      • Article D862-3 (abrogé)

        Le remboursement annuel, en application du b de l'article L. 862-2, aux organismes mentionnés au deuxième alinéa du I de l'article L. 862-4 s'effectue en quatre versements trimestriels.

        Pour chaque trimestre, le montant du remboursement est égal au quart du montant du crédit d'impôt calculé en application de l'article L. 863-1 afférent aux contrats en vigueur au dernier jour du deuxième mois du trimestre civil concerné.

      • Lorsque, pour un trimestre donné, le remboursement mentionné au premier alinéa de l'article D. 862-2 excède le montant de la taxe collectée en application des I et II de l'article L. 862-4, les organismes chargés du recouvrement de cette taxe procèdent au versement de la différence au plus tard le dernier jour ouvré du trimestre suivant.


        Conformément à l'article 2 du décret n° 2019-623 du 21 juin 2019, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019, sous réserve des dispositions précisées audit article 2.


      • Les organismes de sécurité sociale mentionnés au a de l'article L. 861-4 transmettent trimestriellement à la Caisse nationale d'assurance maladie et à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, au plus tard le dernier jour ouvré du mois qui suit le trimestre considéré, un état des sommes mentionnées à l'article L. 862-2.

        Pour les organismes qui ne sont pas régis par les dispositions de l'article D. 225-2-1, les conventions mentionnées à l'article D. 134-13 prévoient les modalités selon lesquelles sont réglées les remboursements des sommes mentionnées au précédent alinéa.


        Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2020-1744 du 29 décembre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

      • Article D862-6 (abrogé)

        Par dérogation au quatrième alinéa de l'article D. 862-5, la régularisation du remboursement annuel à la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est déterminée dans les conditions suivantes.

        Lorsque, pour une année civile donnée, le montant des dépenses mentionnées à l'article L. 861-3 effectivement prises en charge par cette caisse excède le produit du nombre de personnes ayant bénéficié de cette prise en charge et du montant du forfait annuel défini à l'article D. 862-1, le fonds mentionné à l'article L. 862-1 verse à la caisse un montant complémentaire égal à cette différence. Toutefois, ce versement ne peut avoir pour effet de rendre négatif le report à nouveau du fonds. Dans cette hypothèse, le versement est réduit à due concurrence.

        Un arrêté des ministres chargés du budget et de la sécurité sociale, pris après communication par la caisse du montant définitif de ces dépenses, constate chaque année le montant de cette régularisation.

      • Les modalités de reversement par le fonds mentionné à l'article L. 862-1 aux organismes de sécurité sociale, ainsi que les pièces ou états justificatifs à produire, sont précisés par des conventions signées entre la direction de la sécurité sociale, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale, la Caisse nationale d'assurance maladie et les organismes de sécurité sociale.


        Conformément au I de l’article 4 du décret n° 2020-1744 du 29 décembre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2021.

    • Article D863-1 (abrogé)

      Dans le cadre de la mise en œuvre du tiers payant, l'organisme d'assurance maladie complémentaire transmet à l'assurance maladie obligatoire, dans un délai de quarante-huit heures, chaque nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d'un contrat sélectionné par un bénéficiaire de la déduction prévue à l'article L. 863-2. A cette fin, il mentionne les dates de début et de fin du contrat ainsi que le type de contrat souscrit par le bénéficiaire tel que prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 863-11.


    • Article D863-2 (abrogé)

      Pour bénéficier du tiers payant prévu à l'article L. 863-7-1, le bénéficiaire des soins présente au professionnel sa carte d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 161-31. En cas d'impossibilité de lecture de la carte ou d'absence de mise à jour de cette dernière, le bénéficiaire peut présenter l'attestation de tiers payant intégral délivrée par l'organisme lui servant les prestations de base de l'assurance maladie.

      Le paiement au professionnel des actes ou prestations effectués dans le cadre des dispositions mentionnées à l'article L. 863-7-1 est garanti, sous réserve des conditions générales de prise en charge des actes ou prestations considérés et à la condition que la carte d'assurance maladie du bénéficiaire des soins ne soit pas inscrite sur la liste d'opposition mentionnée à l'article R. 161-33-7 au jour de la délivrance de ces actes ou prestations ou, dans les cas prévus à l'alinéa précédent, sur présentation conjointe de l'attestation de tiers payant en cours de validité et de la carte d'assurance maladie.

      Lorsque le professionnel de santé souhaite bénéficier d'un interlocuteur unique, il met en œuvre le tiers payant selon les modalités définies aux articles D. 861-4, D. 861-6 et D. 861-7.

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