Code de la sécurité sociale - Article R863-11

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Article R863-11

I.-Le cahier des charges énonce les garanties demandées, notamment les services accessibles aux souscripteurs ainsi que les conditions relatives au bénéfice de la dispense d'avance de frais par les assurés, à l'encadrement des pratiques tarifaires et à l'interdiction de clauses contractuelles de nature à remettre en cause l'objectif de solidarité et de mutualisation des risques poursuivi par la procédure de sélection, du fait de l'introduction de conditions particulières de remboursement, de souscription ou de cotisation.

Il précise les obligations incombant aux organismes dont l'offre est sélectionnée, notamment en ce qui concerne l'information à délivrer aux assurés.

Il prévoit que les contrats doivent comporter une clause de résiliation, à la demande de l'assuré, en cas de radiation de l'offre correspondant au contrat, de la liste établie en application de l'article R. 863-12. La clause précise qu'en cas de résiliation prononcée à ce titre l'organisme rembourse à l'assuré le montant des cotisations correspondant à la période courant de la date de résiliation à la date initiale d'échéance du contrat.

Il détermine les conditions de suivi et de réexamen périodique des contrats sélectionnés.

II.-Le cahier des charges précise les caractéristiques des trois contrats correspondant à des niveaux minima de prise en charge que doit comporter chaque offre.

Ces trois contrats, dénommés A, B et C, garantissent, dans le respect des dispositions des articles R. 871-1 et R. 871-2, la couverture des frais engagés par l'assuré selon les modalités suivantes :

1° Prise en charge intégrale de la participation des assurés définie à l'article R. 160-5. Cette prise en charge n'est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 10° et 14° de l'article R. 160-5. La prise en charge est majorée, pour certains frais, dans les conditions prévues au 3° du présent II ;

2° Prise en charge intégrale du forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4, sans limitation de durée ;

3° Prise en charge des frais exposés par l'assuré pour certains dispositifs médicaux à usage individuel soumis au remboursement et certains frais d'honoraires de praticiens, à hauteur de montants minima, comprenant la participation des assurés définie au 1°, dans les conditions suivantes :

a) Pour les dispositifs d'optique médical :


-par équipement à verres simple foyer dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00, à 100 euros pour le contrat B et à 150 euros pour le contrat C ;

-par équipement à verres simple foyer dont la sphère est hors zone de-6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 et à verres multifocaux ou progressifs, à 200 euros pour le contrat B et à 350 euros pour le contrat C ;

-par équipement comportant un verre mentionné au deuxième alinéa du a et un verre mentionné au troisième alinéa du a, à 150 euros pour le contrat B et à 250 euros pour le contrat C ;

-pour les frais de lentilles, à 100 euros pour les contrats B et C ;

b) Pour les frais d'honoraires des chirurgiens-dentistes, respectivement pour les contrats A, B et C, à 125 %, 225 % et 300 % du tarif de responsabilité pour les actes d'orthopédie dento-faciale et pour les prothèses dentaires ;

c) Pour les prothèses auditives, à hauteur de 450 euros par prothèse pour le contrat C.


NOTA :

Conformément à l'article 2 II du décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014, les présentes dispositions s'appliquent aux contrats conclus à compter de la date mentionnée au premier alinéa du II de l'article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.


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