Organisme de formation (1) :

Arrêté d'agrément (2) :

Attestation de compétence

Monsieur, Madame, Mademoiselle (3)

est reconnu(e) apte à exercer la mission de coordonnateur de sécurité et de santé prévue à l'article L. 235-4 (1er alinéa) du code du travail pour (4)

à l'issue du contrôle de capacité effectué le dans

le cadre du stage de formation de coordonnateur de niveau (5) ,

organisé du au à (6) ,

sur la base du programme joint à la demande d'agrément de notre organisme.

A , le

Nom et qualité du signataire :

(Signature et cachet de l'organisme)

Extension de compétence

En application des dispositions de l'article R. 238-10 (alinéa 4) du code du travail, et après vérification de l'expérience professionnelle conformément auxdites dispositions, la présente attestation de compétence est étendue à la totalité de l'opération de bâtiment ou de génie civil pour le niveau de compétence mentionné ci-dessus.

A , le

Nom et qualité du signataire :

(Signature et cachet de l'organisme

ayant procédé à l'extension de compétence)

Arrêté d'agrément (2) :

(1) Indiquer le nom, la raison sociale et l'adresse de l'organisme de formation.

(2) Indiquer la date de l'arrêté d'agrément.

(3) Nom et prénom.

(4) Porter l'une des mentions suivantes :

- la phase de la conception de l'étude et de l'élaboration du projet de l'ouvrage ;

- la phase de réalisation de l'ouvrage ;

- la phase de la conception de l'étude et de l'élaboration du projet de l'ouvrage et la phase de réalisation de l'ouvrage.

(5) Indiquer le niveau de compétence concerné et, pour le niveau 3, le suivi ou non du stage complémentaire optionnel.

(6) Mentionner le lieu du stage.