Décision du 21 janvier 2026 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

Version INITIALE

NOR : SFHU2604271S

ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2026/1/21/SFHU2604271S/jo/texte

Texte n°43


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 11 mars 2005 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 8 janvier 2026 ;
Vu les commissions de hiérarchisation des actes et prestations des orthophonistes et des masseurs-kinésithérapeutes en date du 17 novembre 2025 et du 4 décembre 2025,
Décide de modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée :


  • L'article III-3 B de la décision UNCAM susvisée est modifié comme suit :
    Dans « Cas particulier », la mention : « hors actes de radiologie conventionnelle dont le nombre n'est pas limité » est supprimée.


  • L'article III-4-I de la décision UNCAM susvisée est modifié comme suit :
    Au a de l'article 15.8 A, le second alinéa est remplacé comme suit : « Afin de facturer la consultation complexe correspondante, un code prestation agrégé est à transmettre à l'assurance maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier). »


  • L'article III-4-II bis de la décision UNCAM susvisée est ainsi modifié :
    Le préambule du titre XIV est modifié comme suit :
    a) Le premier paragraphe est remplacé par les dispositions suivantes :
    « Les actes de rééducation personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, présent au titre XIV, peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie lorsqu'ils font l'objet d'une prescription écrite du médecin (sauf dispositions législatives ou dispositions réglementaires dérogatoires) mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute (dérogation à l'article 5 des dispositions générales). Le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. » ;
    b) Le second paragraphe est modifié comme suit :
    « La Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d'initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d'assurance maladie correspondant à des situations médicales : » ;
    c) La phrase suivante est supprimée : « Les actes des chapitres II, III et IV du présent titre réalisés pour des situations de rééducation figurant au chapitre V du présent titre sont soumis à la formalité de l'accord préalable selon deux modalités : » ;
    d) Après les mots : « a) pour les rééducations », la mention : « figurant au a du chapitre V du présent titre » est remplacée par les mots : « après libération du nerf médian au canal carpien » ;
    e) Après les mots : « b) pour les », la mention : « rééducations figurant au b du chapitre V du présent titre » est remplacée par les mots : « autres situations médicales soumises à référentiel, ».


  • L'article III-4-IV de la décision UNCAM susvisée est modifié comme suit :
    Le chapitre II du titre IV est modifié comme suit :
    a) A l'article 2, la mention : « Les cotations des actes de cet article ne sont pas cumulables entre elles » est remplacée par les paragraphes suivants :
    « Pour des actes différents de rééducations individuelles de cet article, deux séances le même jour sont facturables, à la condition que celles-ci interviennent dans le cadre de deux projets rééducatifs distincts, qu'ils soient issus de deux prescriptions médicales distinctes ou de deux bilans distincts.
    Dans les autres cas, les cotations des actes figurant dans cet article ne sont pas cumulables entre elles le même jour. » ;
    b) La mention suivante du préambule est supprimée : « En cas de bilan pour le renouvellement des séances, l'orthophoniste établit une demande d'accord préalable » ;
    c) Les coefficients des bilans du point 1-2 du second tableau sont modifiés comme suit :
    «


    1-2 Bilans avec compte rendu écrit obligatoire

    Coefficient

    Lettre clé

    En cas de bilan orthophonique, en renouvellement, la cotation du bilan est minorée de 30 %

    Bilan de la déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques

    26,00

    AMO

    Bilan de la phonation

    33,98

    AMO

    Bilan des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité

    33,99

    AMO

    Bilan de la communication et du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition de la communication et du langage écrit

    34,01

    AMO

    Bilan de la communication et du langage écrit

    34,02

    AMO

    Bilan de la cognition mathématique (troubles du calcul, troubles du raisonnement logico-mathématique...)

    34,03

    AMO

    Bilan des troubles d'origine neurologique

    39,99

    AMO

    Bilan des bégaiements et des autres troubles de la fluence

    40,01

    AMO

    Bilan de la communication et du langage dans le cadre des handicaps moteur, sensoriel et/ou déficiences intellectuelles, des paralysies cérébrales, des troubles du spectre de l'autisme, des maladies génétiques et de la surdité

    40,02

    AMO


    » ;
    d) Au point 2 « Rééducation individuelle », il est supprimé la parenthèse « (accord préalable pour les renouvellements) » et le paragraphe suivant est ajouté dans une nouvelle ligne du tableau :
    « Pour les actes suivants en rééducation individuelle, la séance doit avoir une durée de l'ordre de 30 minutes ne pouvant être inférieure à 20 minutes, sauf mention particulière.
    La première série de 30 séances est renouvelable par séries de 20 séances au maximum. Si, à l'issue des 50 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan orthophonique en renouvellement est demandée au prescripteur par l'orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan. » ;
    e) Les lignes suivantes sont déplacées en dessous des mesures prévues au d de la présente décision :
    «


    Rééducation des troubles de l'articulation, par séance

    9,70

    AMO

    Rééducation de la déglutition dysfonctionnelle, par séance

    9,80

    AMO

    Rééducation vélo-tubo-tympanique, par séance

    9,90

    AMO


    » ;
    f) Après la ligne portant sur l'acte de « Rééducation et/ou maintien et/ou adaptation des fonctions de communication, du langage, des troubles cognitivo-linguistiques et des fonctions oro-myo- faciales chez les patients atteints de pathologies neuro-dégénératives, par séance », il est supprimé du point 2 « Rééducation individuelle » la ligne suivante :
    « Pour les actes suivants, la séance doit avoir une durée minimale de 45 minutes, sauf mention particulière.
    « La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum.
    « Ce renouvellement est accompagné d'une note d'évolution au médecin prescripteur.
    « Si, à l'issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan orthophonique en renouvellement est demandée au prescripteur par l'orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan. »
    g) Au point 3 « Rééducation nécessitant des techniques de groupe », il est supprimé la parenthèse (accord préalable pour les renouvellements).


  • L'article III-4-X de la décision UNCAM susvisée est modifié comme suit :


    a) A l'annexe 2 de la NGAP, le libellé de la lettre-clé « CXD » est remplacé comme suit :


    « CXD Consultation bucco-dentaire complexe » ;


    b) A l'article 5 c, il est inséré le mot : « dispositions » devant les mots : « réglementaires dérogatoires ».


  • La présente décision prendra effet le lendemain de sa publication à l'exception de l'article 4 qui prendra effet le 23 février 2026.


  • La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.


Fait le 21 janvier 2026.


Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,
T. Fatome
Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,
A.-L. Torresin