A l'appui de toute demande de prestations, l'assuré doit présenter à la caisse, ou à l'organisme qui a reçu délégation de celle-ci, une attestation établie par l'employeur ou les employeurs successifs, conforme au modèle fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale, et se rapportant aux payes effectuées pendant la période de référence définie ci-dessus.

Cette attestation, à l'appui de laquelle sont présentées, le cas échéant, les pièces prévues à l'article 44 a) du livre Ier du code du travail, doit comporter notamment :

1° Les indications figurant sur les pièces prévues à l'article 44 a) ci-dessus, en précisant la période et le nombre de journées et d'heures de travail auxquels s'appliquent la ou les payes, le montant et la date de celles-ci, ainsi que le montant de la retenue effectuée au titre des assurances sociales ;

2° Le numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie ;

3° Le nom et l'adresse de l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.

Toutefois, en ce qui concerne les prestations en nature, l'attestation ci-dessus visée pourra être remplacée par les pièces prévues à l'article 44 a) du livre Ier du Code du travail, à condition que ces pièces portent la mention du numéro sous lequel l'employeur effectue le versement des cotisations de sécurité sociale dues pour les travailleurs qu'il emploie, ainsi que du nom et de l'adresse de l'organisme auquel l'employeur verse ces cotisations.

La caisse peut conserver les pièces mentionnées ci-dessus pendant le temps qui lui est nécessaire pour procéder aux vérifications concernant la situation de l'employeur en ce qui concerne le versement des cotisations de sécurité sociale. Ces documents doivent, le cas échéant, être restitués à l'assuré qui en fait la demande. Toutefois, dans ce cas, il convient d'en établir une copie qui doit figurer au dossier.

La caisse peut, lorsque les documents visés ci-dessus ont été établis plus d'un mois avant la date à laquelle est survenu le fait ouvrant droit aux prestations, exiger la production d'une attestation de l'employeur certifiant qu'à cette date l'assuré avait encore la qualité de salarié.

Pour les soins à domicile et au cabinet du praticien, l'assuré choisit librement son praticien.

1° L'assuré paie directement au praticien la totalité des honoraires dus, qui sont déterminés en fonction des tarifs applicables au lieu du domicile professionnel dudit praticien ;

2° Sur le vu des signatures portées sur la feuille de maladie attestant que les soins ont été effectivement dispensés et payés, la caisse rembourse l'assuré dans la limite :

Soit du tarif applicable au praticien de la même discipline, le plus proche de la résidence du malade, qui relève d'une convention prévue par l'article 2 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 ou qui a souscrit, à défaut de convention, une adhésion personnelle conformément à l'article 3 dudit décret, lorsque l'assuré a fait appel à un praticien se trouvant dans l'une ou l'autre de ces situations ;

Soit du tarif applicable au praticien de la même discipline le plus proche de la résidence du malade, n'ayant pas souscrit d'adhésion personnelle, lorsque l'assuré fait appel à un praticien se trouvant dans cette situation ;

Soit des frais exposés par l'assuré s'ils sont inférieurs au tarif de remboursement applicable.

La caisse déduit du montant du remboursement, s'il y a lieu, la participation de l'assuré aux tarifs ou aux frais susvisés.

Lorsque, le malade ne pouvant se déplacer, les soins sont donnés à son domicile et que le praticien est en droit de réclamer le paiement de ses frais de déplacement, ceux-ci ne sont remboursés que dans la limite de l'indemnité horo - kilométrique qui aurait été applicable, en vertu de l'article 17 B de la nomenclature générale des actes professionnels, au praticien de la même discipline dont le domicile professionnel est le plus proche du domicile du malade.

Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé, par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche, que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ; dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin omni-praticien le plus proche.

Lorsque le praticien ou le spécialiste le plus proche de la résidence du malade ne relève pas d'une convention prévue à l'article 2 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960, ou, à défaut de convention, n'a pas souscrit une adhésion personnelle, conformément à l'article 3 dudit décret, et lorsque l'assuré fait appel à un praticien ou à un spécialiste se trouvant dans l'une ou l'autre de ces situations, le remboursement est calculé par rapport au praticien ou au spécialiste le plus proche qui relève d'une convention ou a souscrit une adhésion personnelle.

Sauf dans le cas prévu à l'alinéa précédent, la caisse ne participe pas aux frais de déplacement supplémentaires résultant du choix fait par l'assuré d'un praticien ou spécialiste autre que celui de l'agglomération où il réside ou, à défaut, du praticien ou spécialiste le plus proche. L'excédent des frais est à la charge exclusive de l'assuré.

Si le praticien effectue l'un des actes indiqués à la nomenclature comme ne pouvant donner lieu à remboursement que si le contrôle médical de la caisse a été avisé de leur exécution, il doit remettre à l'assuré, après l'avoir rempli et signé, un imprimé spécial (bulletin d'information) déposé chez lui par la caisse et que l'intéressé adresse au contrôle médical. Cet envoi doit être fait, au plus tard, le jour où l'acte a été effectué (pour les actes en série, le jour de la première séance). Le bulletin d'information constitue un simple avis permettant à la caisse de déclencher éventuellement son contrôle médical. Il ne comporte aucune obligation de réponse.

Si le praticien effectue l'un des actes indiqués à la nomenclature comme ne pouvant donner lieu à remboursement qu'avec l'acceptation préalable de la caisse, il doit remettre à l'assuré, après l'avoir rempli et signé, un imprimé spécial déposé chez lui par la caisse, et grâce auquel l'intéressé formule une demande d'"entente préalable" qu'il adresse au contrôle médical avant l'exécution de l'acte. La date d'envoi de la demande est attestée par le timbre date de la poste.

Si la réponse de la caisse n'est pas parvenue à l'assuré dans le dixième jour au plus tard suivant l'envoi de la formule, l'assentiment de la caisse est présumé acquis.

En cas d'urgence manifeste, le praticien dispense l'acte et porte la mention "acte effectué d'urgence" sur la feuille de soins.

Dans les cas suivants : cure préventoriale ou sanatoriale, admission dans une maison de convalescence, une formule d'"entente préalable" doit également être envoyée à la caisse, mais le remboursement est subordonné à l'acceptation expresse de la caisse, formulée préalablement par écrit, sans que l'expiration du délai de dix jours, visé plus haut, puisse être considérée comme une présomption de l'assentiment de la caisse.

Toutefois, dans le cas où un malade est placé d'urgence dans un sanatorium par le médecin phtisiologue départemental ou son délégué, le remboursement n'est pas subordonné à l'acceptation expresse de la caisse.

En ce qui concerne les cures thermales, le malade est tenu d'adresser à la caisse, préalablement à la date présumée de départ en cure, une demande d'entente préalable. Si la réponse de la caisse n'est pas adressée au malade au plus tard le vingt et unième jour suivant l'envoi de la demande, l'assentiment de la caisse est réputé acquis.

L'assuré qui désire obtenir pour lui ou les membres de sa famille, bénéficiaires de l'assurance des prestations pour soins dentaires, demande à la caisse de lui délivrer une feuille de soins dentaires.

Les soins dentaires sont remboursés sur la base du tarif résultant de l'application à la valeur de la lettre-clé D pour les chirurgiens-dentistes et K pour les médecins stomatologistes, fixée par convention entre le syndicat de praticiens correspondant, du coefficient prévu à la nomenclature générale des actes professionnels. A défaut de convention, c'est la valeur de la lettre-clé fixée d'office par la commission nationale des tarifs qui s'applique.

Les dispositions du présent règlement relatives au cas d'urgence ou à l'intervention d'un spécialiste ou d'un chirurgien, de même que celles relatives au remboursement des frais, sont applicables aux soins dentaires.

Les feuilles de soins dentaires sont valables pour quinze jours à compter du début des soins et doivent être renouvelées ou visées par les caisses à l'expiration de cette période de validité.

La délivrance des appareils de prothèse dentaire n'est effectuée que s'il s'agit d'appareils fonctionnels ou thérapeutiques ou nécessaires à l'exercice d'une profession.

La demande tendant à la délivrance de ces appareils doit être formulée au moyen d'une feuille de prothèse dentaire délivrée par la caisse et remplie par le praticien traitant.

La décision de la caisse est prise après avis de son médecin-conseil ou de son chirurgien-dentiste-conseil. Lorsqu'il s'agit de prothèses fonctionnelles ou thérapeutiques, cet avis peut faire l'objet d'une contestation dans les conditions prévues à l'article 45 du présent règlement ; en ce cas, l'expert désigné peut être un chirurgien-dentiste. Lorsqu'il s'agit d'une prothèse nécessaire à l'exercice de la profession du bénéficiaire, la contestation de l'assuré peut être portée directement devant la commission prévue à l'article 2 de la loi du 24 octobre 1946. L'accord de la caisse concernant la délivrance des appareils de prothèse dentaire est valable six mois. La feuille de prothèse dentaire est valable six mois à compter de la date de la délivrance de l'accord de la caisse de validité.

La feuille de soins doit être remise à la caisse dans un délai de quinze jours suivant l'expiration de la période de validité, sous peine des sanctions fixées par le présent règlement et pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de la caisse aura été rendu impossible.

Lorsque les prestations sont demandées par la conjointe séparée de l'assuré et que celle-ci déclare n'être pas en possession des pièces prévues à l'article 44 a du livre Ier du code du travail, le versement peut être effectué au vu d'une attestation délivrée par la caisse d'allocations familiales et établissant que les prestations familiales sont versées à l'intéressée du chef de son mari et au titre du régime des salariés. En ce cas la conjointe est habilitée à signer, elle-même, la feuille de maladie.

Les prestations peuvent être versées entre les mains du tuteur aux allocations familiales en remboursement des soins dispensés à un enfant d'assuré dans les conditions résultant de l'alinéa précédent.

Lorsque l'enfant a été confié par décision judiciaire à un établissement, un service ou une personne, ceux-ci ont droit dans les mêmes conditions au remboursement des frais engagés.

Ce remboursement est effectué sur le vu de la feuille de maladie ainsi que des pièces prévues à l'article 44 a) du livre Ier du Code du travail se rapportant aux paies effectuées pendant les périodes de référence ou de toutes pièces reconnues équivalentes, telles que l'attestation de l'employeur ou des employeurs successifs. Il est opéré, soit en espèces aux guichets de la caisse ou de son représentant, soit par chèque postal ou mandat, dont les frais sont à la charge de la caisse, entre les mains de l'assuré lui-même, de son conjoint ou, si l'assuré est mineur, du père ou du tuteur de ce dernier. La caisse peut aussi se libérer valablement entre les mains d'un tiers délégué par l'assuré, mais cette délégation n'est valable que pour les prestations dont le versement est demandé au cours des trois mois suivant la date à laquelle elle a été établie.

La caisse se réserve le droit de surseoir au paiement total ou partiel pour procéder aux vérifications nécessaires et de payer par la poste. Dans ce cas, le remboursement doit intervenir, sauf empêchement motivé, dans les quinze jours qui suivent le dépôt ou l'envoi de la feuille de maladie pour laquelle les prestations sont réclamées.

L'assuré ayant reçu du médecin, du chirurgien-dentiste ou de la sage-femme, une ordonnance pharmaceutique la fait parvenir, pour exécution, au pharmacien de son choix. Ce praticien l'exécute sur présentation de la carte d'immatriculation et de la feuille de maladie de l'assuré. Il appose son cachet sur cette feuille après exécution de l'ordonnance et établit, en marge de l'ordonnance, le détail de la tarification. Cette tarification est faite d'après le tarif ordinaire de la clientèle, sans qu'elle puisse dépasser le tarif légalement applicable. L'assuré paie directement le pharmacien qui donne quittance sur l'ordonnance des frais relatifs à l'exécution de celle-ci ; ces frais doivent être également portés sur la feuille de maladie dans la colonne réservée à cet effet, ainsi que le cachet du pharmacien. Sur le vu de l'ordonnance acquittée, l'assuré est remboursé par la caisse ou son représentant, dans la limite des frais réellement exposés et sous réserve de la participation légale :

1° En ce qui concerne les médicaments magistraux sur la base du tarif légalement applicable ;

2° En ce qui concerne les frais d'analyses, examens de laboratoire et fournitures pharmaceutiques autres que les médicaments, d'après le tarif de responsabilité annexé au présent règlement dans la limite du tarif maximum fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale ;

3° En ce qui concerne les frais d'acquisition et de renouvellement des appareils, d'après le tarif de responsabilité annexé au présent règlement dans la limite du tarif maximum fixé par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

4° En ce qui concerne les médicaments spécialisés remboursables, dans la mesure où ils figurent sur la liste établie par la commission prévue à l'article 2 du décret du 7 janvier 1959, sur la base du tarif légalement applicable, compte tenu des taux de participation fixés par l'arrêté interministériel du 31 décembre 1958.

Lorsque la prescription de médicaments correspond à un traitement d'une durée supérieure à un mois, le médecin traitant doit expressément mentionner sur l'ordonnance le nombre de renouvellements nécessaires par période maximale d'un mois, dans la limite de six mois de traitement.

Pour les médicaments contraceptifs, la délivrance peut être effectuée pour une durée de trois mois. Les renouvellements sont autorisés, à la condition qu'il en soit fait mention sur l'ordonnance et dans la limite d'un an de traitement.

Dans le cas d'une prescription de médicaments renouvelable, afin que l'assuré social puisse se faire délivrer la quantité de médicaments nécessaire à une nouvelle période de traitement, la caisse primaire d'assurance maladie lui renvoie l'ordonnance, dans les délais utiles, après en avoir, le cas échéant, conservé un double.

Le remboursement de certains appareils d'orthopédie et de prothèse, de certains bandages et lunettes et de certaines analyses ou examens de laboratoire n'est fait que si la caisse ou son représentant a préalablement accepté de prendre en charge les frais y afférents.

La liste limitative des appareils de prothèse et d'orthopédie, des bandages et des lunettes dont le remboursement est dispensé de la formalité de l'entente préalable est fixée par arrêté ministériel.

La délivrance de ces appareils et accessoires est effectuée par le fournisseur choisi par l'assuré sur la liste des fournisseurs agréés par la caisse ou par les centres d'appareillage reconnus par le ministre, ou par les fournisseurs agréés par ces centres, ou par les centres d'appareillage créés par les caisses de sécurité sociale.

Les verres correcteurs, notamment, ne donnent lieu à remboursement que s'ils sont prescrits par ordonnance médicale.

Les accessoires, tels que béquilles, gouttières, coussins, bassins, etc., peuvent être prêtés aux assurés par la caisse. Ils doivent être maniés avec soin et rendus en bon état après achèvement de la cure.

Les médicaments diététiques, les produits de régime alimentaire et les eaux minérales n'ouvrent en aucun cas droit à remboursement.

Ne donnent lieu, de même, à aucun remboursement, les articles de parfumerie (eau de cologne, parfums, savons non médicamenteux, etc.).

Les objets ou produits exclusivement commerciaux (pansements, coton, etc.), pourront être fournis, soit par les praticiens, soit par les fournisseurs agréés par la caisse, soit par la caisse elle-même et, s'il y a lieu, dans la limite des quantités fixées d'avance par la caisse. Ils sont remboursés suivant le tarif fixé par la caisse.

Le malade peut être hospitalisé ou traité sur sa demande, lorsque son état ou sa situation l'exige, sur le vu de l'attestation du praticien traitant ou du médecin de l'hôpital.

L'assuré doit aviser la caisse de son hospitalisation lorsque celle-ci a lieu dans un hôpital public. Si une feuille de maladie lui a été précédemment délivrée, elle est retournée à la caisse par les soins de l'assuré ou de sa famille avec la mention : "hospitalisé à ...". Dans tous les cas, l'assuré doit, à moins d'impossibilité matérielle absolue, faire connaître sa qualité d'assuré à l'administration hospitalière dès son admission à l'hôpital.

Lorsque l'assuré se fait hospitaliser ou traiter dans un établissement privé, il doit, préalablement à l'hospitalisation ou traitement, sauf le cas d'urgence, en aviser la caisse et lui indiquer l'établissement dans lequel il a l'intention d'être hospitalisé ou traité. A défaut de réponse dans les huit jours, la caisse est réputée avoir accepté la prise en charge des frais d'hospitalisation ou de traitement dans l'établissement indiqué. D'autre part, l'établissement hospitalier prévient obligatoirement la caisse dans un délai de quarante-huit heures de l'entrée du malade.

Si l'assuré demande à être traité ou envoyé dans un établissement spécial (préventorium, sanatorium, aérium, maison de convalescence) public ou privé, il doit adresser à la caisse une demande d'entente préalable. La caisse doit faire connaître préalablement par écrit son acceptation. L'expiration du délai de dix jours prévu à l'article 14 pour les traitements spéciaux ne peut être considérée comme une présomption de l'assentiment de la caisse.

Toutefois, dans le cas où un malade est placé d'urgence dans un sanatorium par le médecin phtisiologue départemental ou son délégué, le remboursement n'est pas subordonné à l'acceptation expresse de la caisse.

Le malade hospitalisé dans un hôpital public est soumis au règlement intérieur de cet hôpital ; lorsqu'il est hospitalisé dans un établissement privé, il est soumis au règlement intérieur, ainsi qu'aux clauses de la convention intervenue entre cet établissement et la caisse régionale.

L'assuré ne doit demander la visite du praticien que s'il est dans l'impossibilité de se déplacer. Les visites de nuit et du dimanche ne doivent être demandées qu'en cas d'urgence.

Les frais payés par les malades pour se rendre au domicile du praticien sont exclusivement à leur charge.

Les malades sont tenus d'observer rigoureusement les prescriptions du praticien, notamment le repos au lit et à la chambre s'il a été ordonné.

Les malades ne doivent quitter leur domicile que si le praticien le prescrit dans un but thérapeutique. Les heures de sortie autorisées sont inscrites par le praticien sur la feuille de maladie. Elles doivent être comprises entre dix heures et douze heures le matin et entre seize heures et dix-huit heures l'après-midi sauf justification médicale circonstanciée du médecin traitant et sous réserve de l'appréciation du contrôle médical.

Si, au cours d'une visite de contrôle d'un assuré malade, celui-ci n'est pas présent à son domicile, en dehors des heures de sortie autorisées, l'assuré est convoqué devant le contrôle médical dans les huit jours qui suivent le passage de l'agent à son domicile.

En cas de reprise anticipée du travail de la part d'un assuré malade avant l'expiration de la durée de son congé, l'assuré doit en avertir la caisse dans les vingt-quatre heures.

Les médicaments et remèdes seront employés suivant les indications données par le praticien. Les médicaments ne doivent être demandés la nuit aux pharmaciens qu'en cas d'urgence justifiée et constatée (par une visite médicale de nuit), sauf le cas où, pour des raisons impérieuses, et par suite de l'éloignement du domicile du malade du lieu de l'officine, l'achat ne peut être effectué que de nuit.

L'assuré malade ne doit se livrer à aucun travail rémunéré ou non, sauf autorisation du médecin traitant.

Durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.

Le malade dont l'envoi en convalescence est jugé nécessaire par le praticien traitant doit en aviser la caisse avant son départ et attendre l'autorisation de celle-ci. Il doit, pendant la durée de la convalescence, se soumettre au contrôle dans les conditions fixées par la caisse.

En cas d'hospitalisation, le malade doit se soumettre aux prescriptions des médecins et au règlement de l'établissement.

Lorsque l'assuré tombe malade hors de la circonscription de la caisse qui assure normalement à son profit le service des prestations, il doit, dans les quarante-huit heures, en aviser la caisse à laquelle il demande le service des prestations.

La caisse doit remettre à l'assuré sur sa demande, à l'occasion de la délivrance de la feuille de maladie, une notice lui énonçant les formalités auxquelles il doit se soumettre pour l'obtention des prestations et les déchéances qu'il peut encourir.

La caisse a le droit, à tout moment, de faire contrôler par les médecins conseils, visiteurs ou visiteuses, les malades à qui elle sert les prestations maladie.

Les médecins conseils, visiteurs ou visiteuses doivent communiquer à la caisse seule les résultats de leur contrôle.

La caisse se réserve de contrôler notamment si le malade était fondé à demander une visite à son domicile au lieu d'une consultation chez le praticien, une visite de nuit au lieu d'une visite de jour, une visite de dimanche au lieu d'une visite de semaine, et de ne payer la dépense supplémentaire correspondante que si elle a été justement engagée.

Pour tous les actes de contrôle médical, l'intéressé a le droit de se faire assister de son médecin, mais les honoraires de celui-ci sont à la charge exclusive de l'assuré.

Les frais de déplacement du malade qui doit quitter la commune où il réside pour se rendre à la convocation du médecin-conseil sont remboursés sur la base du taux et selon les modalités déterminées par arrêté du ministre du travail et de la sécurité sociale.

Les services des caisses primaires doivent mettre à la disposition des praticiens conseils tous les documents et informations dont ils disposent et qui sont de nature à permettre à ces praticiens conseils d'avoir une connaissance aussi complète que possible du comportement des assurés, des prescripteurs et des distributeurs de soins et de prestations sanitaires.

Les praticiens conseils doivent également être consultés lors de l'élaboration des programmes informatiques destinés à la réalisation des contrôles sélectifs, des études statistiques ou des enquêtes, notamment épidémiologiques, ressortant à leur domaine de compétences.

En cas de contestations sur l'état du malade, cet état est apprécié dans les conditions prévues à l'article 45 du présent règlement.

Le conseil d'administration de la caisse, lorsqu'il est saisi d'une réclamation, doit la soumettre à la commission prévue à l'article 1er du décret du 22 décembre 1958 relatif au contentieux de la sécurité sociale, sauf s'il s'agit d'une réclamation présentée contre les décisions prises soit par une commission prévue par la loi ou par les statuts de la caisse, soit à la suite d'un avis formulé par ladite commission.

Lorsque l'assuré conteste la décision d'ordre administratif prise par le conseil d'administration de sa caisse, ou si aucune réponse n'a été faite à sa demande dans le délai d'un mois, il peut saisir du différend la commission de première instance prévue au chapitre II du décret du 22 décembre 1958, par simple requête déposée au secrétariat de cette commission, ou adressée au secrétariat par lettre recommandée dans un délai de deux mois, à compter de la date de réception de la notification de la décision contestée ou de l'expiration du délai d'un mois prévu ci-dessus.

Les deux parties peuvent interjeter appel de la décision de la commission de première instance devant la cour d'appel dans le mois de la notification de la décision. La cour d'appel est saisie par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception adressée au greffe, ou par dépôt de l'appel au secrétariat de la commission de première instance.

Aucun bénéficiaire de l'assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles. En cas de refus, les prestations, tant en argent qu'en nature, sont suspendues pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible et notification en est donnée à l'assuré.

A l'assuré qui aurait volontairement enfreint le règlement des malades ou les prescriptions du médecin traitant, le conseil d'administration de la caisse ou un comité délégué par lui et composé d'administrateurs de la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

Dans tous les cas d'abus, la caisse poursuit le remboursement des frais inutiles.