L'étranger qui dépose une demande de délivrance ou de renouvellement d'un document de séjour pour raison de santé est tenu, pour l'application des articles R. 425-11 à R. 425-13 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile, de faire établir un certificat médical relatif à son état de santé par le médecin qui le suit habituellement ou par un médecin praticien hospitalier.

A cet effet, le préfet du lieu où l'étranger a sa résidence habituelle lui remet un dossier comprenant une notice explicative l'informant de la procédure à suivre et un certificat médical vierge, dont le modèle type figure à l'annexe A du présent arrêté.

Le certificat médical, dûment renseigné et accompagné de tous les documents utiles, est transmis sans délai, par le demandeur, par tout moyen permettant d'assurer la confidentialité de son contenu, au service médical de l'Office français de l'immigration et de l'intégration, dont l'adresse a été préalablement communiquée au demandeur.

Au vu du certificat médical et des pièces qui l'accompagnent ainsi que des éléments qu'il a recueillis au cours de son examen éventuel, le médecin de l'office établit un rapport médical, conformément au modèle figurant à l'annexe B du présent arrêté.

Pour l'établissement de son rapport médical, le médecin de l'office peut demander, dans le respect du secret médical, tout complément d'information auprès du médecin ayant renseigné le certificat médical et faire procéder à des examens complémentaires.
Le médecin de l'office, s'il décide, pour l'établissement du rapport médical, de solliciter un complément d'information auprès du médecin qui a renseigné le certificat médical, en informe le demandeur.
Il peut convoquer, le cas échéant, le demandeur auprès du service médical de la délégation territoriale compétente.
Les informations ou les résultats d'examens complémentaires sollicités sont communiqués dans un délai de quinze jours à compter de la demande formulée par le médecin de l'office. A défaut de disposer de ces éléments dans ce délai, le demandeur atteste avoir entrepris les démarches nécessaires dans ce même délai.
Lorsque le demandeur n'a pas accompli les formalités lui incombant conformément aux deux alinéas précédents ou lorsqu'il n'a pas justifié de son identité à l'occasion de sa convocation à l'office, le service médical de l'office en informe le préfet dès l'établissement du rapport médical.

Le collège de médecins à compétence nationale de l'office comprend trois médecins instructeurs des demandes des étrangers malades, à l'exclusion de celui qui a établi le rapport.
L'avis sur les demandes déposées à Mayotte est rendu par un collège médical comprenant un médecin instructeur exerçant son activité professionnelle dans le département de Mayotte.

Au vu du rapport médical mentionné à l'article 3, un collège de médecins désigné pour chaque dossier dans les conditions prévues à l'article 5 émet un avis, conformément au modèle figurant à l'annexe C du présent arrêté, précisant :
a) si l'état de santé de l'étranger nécessite ou non une prise en charge médicale ;
b) si le défaut de cette prise en charge peut ou non entraîner des conséquences d'une exceptionnelle gravité sur son état de santé ;
c) si, eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays dont le ressortissant étranger est originaire, il pourrait ou non y bénéficier effectivement d'un traitement approprié ;
d) la durée prévisible du traitement.
Dans le cas où le ressortissant étranger pourrait bénéficier effectivement d'un traitement approprié, eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays dont il est originaire, le collège indique, au vu des éléments du dossier du demandeur, si l'état de santé de ce dernier lui permet de voyager sans risque vers ce pays.
Cet avis mentionne les éléments de procédure.
Le collège peut délibérer au moyen d'une conférence téléphonique ou audiovisuelle.
L'avis émis à l'issue de la délibération est signé par chacun des trois médecins membres du collège.

Pour l'établissement de l'avis, le collège de médecins peut demander, dans le respect du secret médical, tout complément d'information auprès du médecin ayant rempli le certificat médical. Le demandeur en est informé.

Le complément d'information peut être également demandé auprès du médecin de l'office ayant rédigé le rapport médical. Le demandeur en est informé.

Le collège peut convoquer le demandeur. Dans ce cas, le demandeur peut être assisté d'un interprète et d'un médecin de son choix. L'étranger mineur mentionné à l'article L. 425-10 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile est accompagné par ses parents ou l'un d'eux ou par la personne titulaire d'un jugement par lequel l'exercice de l'autorité parentale sur ce mineur lui a été confié.

Le collège peut faire procéder à des examens complémentaires.

Les compléments d'informations et les examens complémentaires doivent être communiqués dans un délai de quinze jours à compter de la demande formulée par le collège. A défaut de disposer de ces éléments dans ce délai, le demandeur atteste avoir entrepris les démarches nécessaires dans ce même délai.

A défaut de réponse aux demandes d'informations complémentaires ou de production des examens complémentaires ou lorsque le demandeur ne s'est pas présenté à la convocation qui lui a été adressée ou n'a pas justifié de son identité, le collège délibère et émet l'avis prévu à l'article 6 du présent arrêté.

L'avis du collège est transmis, sans délai, au préfet, sous couvert du directeur général de l'office.

L'étranger faisant l'objet d'une obligation de quitter le territoire français qui fait valoir son impossibilité, compte tenu de son état de santé, de quitter le territoire français ou de regagner son pays d'origine ou de se rendre dans aucun autre pays dans les conditions mentionnées à l'article R. 731-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile, est tenu de faire établir le certificat médical mentionné au second alinéa de l'article 1er.

Il en est de même de l'étranger qui, dans le cadre de la procédure d'expulsion prévue au titre III du livre VI du même code, sollicite le bénéfice de la protection prévue au 5° de son article L. 631-3 ou son assignation à résidence en application de son article L. 731-4.

Toutefois, lorsque l'étranger est placé ou maintenu en rétention en application du livre VII du même code, il est tenu de faire établir ce certificat médical par le médecin intervenant dans le lieu de rétention conformément à son article R. 744-14. Lorsque l'étranger est détenu, le certificat est établi par un médecin intervenant dans l'unité sanitaire de l'établissement pénitentiaire. Le préfet est informé sans délai de cette démarche.

Dans tous les cas, l'étranger est tenu d'accomplir toutes les formalités nécessaires à l'établissement du certificat médical pour bénéficier de la protection ou du report de l'éloignement qu'il sollicite.

Le certificat médical, dûment renseigné et accompagné de tous les documents utiles, est transmis sans délai, par le demandeur ou, avec l'accord exprès de celui-ci, par le médecin qui l'a rédigé, par tout moyen permettant d'assurer la confidentialité de son contenu, au service médical de l'Office français de l'immigration et de l'intégration, dont l'adresse a été préalablement communiquée au demandeur.

Lorsque le demandeur est placé ou maintenu en rétention administrative ou détenu, le certificat médical mentionné au premier alinéa est transmis au service médical de l'office par le médecin qui l'a rédigé.

Au vu du certificat médical, un collège de médecins désigné pour chaque dossier dans les conditions prévues à l'article 5 émet un avis dans les conditions prévues à l'article 6 et au présent article, conformément aux modèles figurant aux annexes C et E.

Toutefois, lorsque l'étranger est assigné à résidence, placé ou maintenu en rétention administrative en application du livre VII du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ou détenu, l'avis est émis par un médecin de l'Office français de l'immigration et de l'intégration désigné par son directeur général, conformément aux modèles figurant aux annexes D et F.

Pour l'établissement de l'avis, le collège de médecins ou le médecin de l'office peut demander, dans le respect du secret médical, tout complément d'information auprès du médecin ayant rempli le certificat médical. Le demandeur en est informé.

Le collège de médecins ou le médecin de l'office peut convoquer le demandeur et faire procéder à des examens complémentaires. Dans ce cas, le demandeur présente au service médical de l'office les documents justifiant de son identité. Il peut être assisté d'un interprète et d'un médecin de son choix.

Lorsque le demandeur n'a pas présenté au médecin de l'office ou au collège les documents justifiant son identité, n'a pas produit les examens complémentaires qui lui ont été demandés ou n'a pas répondu à la convocation du médecin de l'office ou du collège qui lui a été adressée, l'avis le constate.

Les certificats médicaux, les rapports médicaux établis par l'office, les avis émis par le médecin ou le collège de l'office sont conservés par le service médical de l'office pour une durée de cinq ans.

Les dispositions du présent arrêté entrent en vigueur le 1er janvier 2017 pour les demandes enregistrées en préfecture à compter de cette date. L'arrêté du 9 novembre 2011 relatif aux conditions d'établissement et de transmission des avis rendus par les agences régionales de santé en application de l'article R. 313-22 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile en vue de la délivrance d'un titre de séjour pour raison de santé demeure applicable aux demandes enregistrées en préfecture avant le 1er janvier 2017.

I.-Le présent arrêté est applicable à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin dans sa rédaction résultant de l'arrêté du 29 avril 2021.

II.-Les dispositions des articles 9 à 12 du présent arrêté sont applicables dans les îles Wallis et Futuna, en Polynésie française et en Nouvelle-Calédonie dans leur rédaction résultant de l'arrêté du 29 avril 2021.

a) Pour l'application de ces dispositions dans les îles Wallis et Futuna :

1° A l'article 10, au premier alinéa, les mots : " au service médical de l'Office français de l'immigration et de l'intégration " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par l'administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna " et au dernier alinéa, les mots : " au service médical de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par l'administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna " ;

2° L'article 11 est ainsi modifié :

-au premier alinéa, les mots : " le médecin de l'office désigné par son directeur général " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par l'administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna " ;

-au deuxième alinéa, les mots : " le médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par l'administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna " ;

-au troisième alinéa, les mots : " le médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par l'administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna " et les mots : " au service médical de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin " ;

-au quatrième alinéa, les mots : " au médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par l'administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna " et les mots : " du médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " du médecin " ;

3° L'article 12 est ainsi rédigé : " Art. 12.-Les certificats médicaux, les rapports médicaux, les avis émis par le médecin ou le collège sont conservés pour une durée de cinq ans. " ;

b) Pour l'application de ces dispositions en Polynésie française :

1° A l'article 10, au premier alinéa, les mots : " au service médical de l'Office français de l'immigration et de l'intégration " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Polynésie française " et au dernier alinéa, les mots : " au service médical de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Polynésie française " ;

2° L'article 11 est ainsi modifié :

-au premier alinéa, les mots : " le médecin de l'office désigné par son directeur général " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Polynésie française " ;

-au deuxième alinéa, les mots : " le médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Polynésie française " ;

-au troisième alinéa, les mots : " le médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Polynésie française " et les mots : " au service médical de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin " ;

-au quatrième alinéa, les mots : " au médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Polynésie française " et les mots : " du médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " du médecin " ;

3° L'article 12 est ainsi rédigé : " Art. 12.-Les certificats médicaux, les rapports médicaux, les avis émis par le médecin ou le collège sont conservés pour une durée de cinq ans. " ;

c) Pour l'application de ces dispositions en Nouvelle-Calédonie :

1° A l'article 10, au premier alinéa, les mots : " au service médical de l'Office français de l'immigration et de l'intégration " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Nouvelle-Calédonie " et au dernier alinéa, les mots : " au service médical de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Nouvelle-Calédonie " ;

2° L'article 11 est ainsi modifié :

-au premier alinéa, les mots : " le médecin de l'office désigné par son directeur général " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Nouvelle-Calédonie " ;

-au deuxième alinéa, les mots : " le médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Nouvelle-Calédonie " ;

-au troisième alinéa, les mots : " le médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " le médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Nouvelle-Calédonie " et les mots : " au service médical de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin " ;

-au quatrième alinéa, les mots : " au médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " au médecin désigné par le haut-commissaire de la République en Nouvelle-Calédonie " et les mots : " du médecin de l'office " sont remplacés par les mots : " du médecin ". ;

3° L'article 12 est ainsi rédigé : " Art. 12.-Les certificats médicaux, les rapports médicaux, les avis émis par le médecin ou le collège sont conservés pour une durée de cinq ans. "

Le directeur général des étrangers en France et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

CERTIFICAT MÉDICAL CONFIDENTIEL

A adresser au médecin de l'OFII

Identifiant :

1 ^er bloc rempli par l'administration

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

2 ^e bloc à remplir par le patient

3 ^e bloc à remplir par le médecin

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible au lien suivant :

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=EAEY8WrQ0NiomsTrm3TpXGW0XwgUQ3ShjAExzLwSnNs=

IDENTIFIANT :

PARTIE A PATHOLOGIE SOMATIQUE

- Histoire de la maladie :

- Diagnostic principal :

- Traitements en cours ou prévisibles (date du début, dénomination commerciale ou classe pharmacothérapeutique, durée prévue) :

Observance :

- Suivi et examens médicaux :

- Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service :

- Stade évolutif de la maladie (score, classification) :

- Complications, limitations fonctionnelles ou invalidité actuelles :

Observations :

Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée

Fait à

Date :

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible au lien suivant :

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=EAEY8WrQ0NiomsTrm3TpXGW0XwgUQ3ShjAExzLwSnNs=

IDENTIFIANT :

PARTIE B PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE

- Début de la maladie :

- Date de la 1re consultation spécialisée :

- Nombre de consultations spécialisées :

- Eléments biographiques, environnement familial, étapes de vie, itinéraire, facteurs de vulnérabilité et stratégies d'adaptation (résilience) :

- Antécédents médicaux familiaux et personnels :

- Histoire des troubles mentaux, mode évolutif :

- Etat mental actuel (éventuellement échelle d'évaluation) :

- Discussion diagnostique (DSM-5 et/ou CIM-10) :

- Description détaillée de la prise en charge thérapeutique (traitements entrepris et depuis quand, techniques de psychothérapie, fréquence, résultats des thérapeutiques jusqu'à présent) :

- Perspectives et pronostic (type et durée prévue des soins, objectifs thérapeutiques, selon quelle fréquence et à quels moments le résultat des soins sera évalué, méthodes d'évaluation des résultats, appréciation sur les perspectives d'évolution) :

Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée

Fait à

Date :

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible au lien suivant :

https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=EAEY8WrQ0NiomsTrm3TpXGW0XwgUQ3ShjAExzLwSnNs=

RAPPORT MÉDICAL CONFIDENTIEL

Destiné au collège des médecins de l'OFII

Réf. : art. L. 425-9 et L. 425-10, R. 425-11 à R. 425-13 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

Le présent rapport est rédigé par un médecin de l'Office français de l'immigration et de l'intégration à partir du certificat médical type (et pièces jointes) dûment rempli daté, signé et tamponné du cachet par le médecin qui suit habituellement le demandeur ou le praticien hospitalier, inscrit au tableau de l'ordre et, le cas échéant, des informations complémentaires demandées, de l'examen médical du demandeur et des résultats des examens complémentaires qui lui sont demandés.

Direction territoriale :

Identification du patient

Observations générales :

Pathologie principale (CIM10)

Pathologie accessoire 1 (CIM10)

Pathologie accessoire 2 (CIM 10)

Antécédents personnels/ familiaux :

RAPPORT MÉDICAL CONFIDENTIEL

Volet A : PATHOLOGIE SOMATIQUE

Date de début de la pathologie principale :

Date de début de la pathologie accessoire 1 :

Date de début de la pathologie accessoire 2 :

Observations cliniques :

Eléments cliniques d'après le dossier médical transmis à l'OFII :

Traitements : en cours □ ou envisagé □

Type de traitements et durée prévisible du traitement en cours :

Observance : OUI □ NON □ NON RENSEIGNÉE □

Motif d'interruption du traitement :

Suivi et examens médicaux :

Perte d'autonomie : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉE □

Nécessité d'une tierce personne : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉE □

Vit seul (e) : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUE □

Autres diagnostics constatés lors de la visite médicale : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉ □

Diagnostic constaté :

Complications médicales actuelles :

Stade évolutif de la maladie (score ou classification) :

Si suivi hospitalier, préciser le nom de l'hôpital et du service :

Pronostic au vu du dossier médical fourni et de la visite médicale, le cas échéant :

Résultats des examens complémentaires demandés par le médecin de l'OFII :

(date, résultats & observations) :

Volet B : PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE

Date du 1 ^er suivi spécialisé :

Nombre de consultations spécialisées :

Eléments complémentaires (biographiques, environnement familial, étapes de vie, …) :

Antécédents médicaux psychiatriques :

Histoire des troubles mentaux :

Observance : OUI □ NON □ NON COMMUNIQUÉ □

Etat mental actuel d'après le dossier médical transmis par le demandeur et la convocation, le cas échéant :

Description détaillée de la prise en charge thérapeutique : (suivi et traitement)

Interruption éventuelle du suivi psychiatrique :

Perspectives et pronostic au vu du dossier médical fourni et de la visite médicale, le cas échéant :

Rapport médical rédigé par le Docteur le,

sur la base du certificat médical établi par le Docteur de la visite médicale et/ ou des documents fournis le cas échéant.

Référence du dossier n° AGDREF :

Nom du requérant : Date de naissance :

Direction territoriale : Préfecture :

Pays d'origine ou de renvoi :

AVIS DU COLLÈGE DES MÉDECINS DE L'OFII relatif à l'état de santé d'un étranger malade

Réf. : art. L. 425-9, L. 425-10, R. 425-11 à R. 425-13, L. 731-3 et L. 731-4, R. 731-1 à R. 731-3 du CESEDA. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

En l'état des pièces du dossier et des éléments de procédure suivants :

Au stade de l'élaboration du rapport :

Au stade de l'élaboration de l'avis :

Après en avoir délibéré, le collège des médecins de l'OFII émet l'avis suivant :

1. L'état de santé du demandeur :

□ Nécessite une prise en charge médicale

□ Ne nécessite pas de prise en charge médicale

2. Le défaut de prise en charge médicale :

□ Peut entraîner des conséquences d'une exceptionnelle gravité

□ Ne devrait pas entraîner de conséquences d'une exceptionnelle gravité

3. Pour sa prise en charge :

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays d'origine ou de renvoi, il peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays d'origine ou de renvoi, il ne peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié

4. Les soins nécessités par son état de santé :

□ Présentent un caractère de longue durée

□ Doivent en l'état être poursuivis pendant une durée de jours/ mois

5. En cas de possibilité de bénéfice effectif d'un traitement approprié tel que visé au point 3 du présent avis :

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé peut lui permettre de voyager sans risque vers le pays d'origine ou de renvoi

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé ne lui permet pas de voyager sans risque vers le pays d'origine ou de renvoi

Le

Référence du dossier n° AGDREF :

Nom du requérant : Date de naissance :

Direction territoriale : Préfecture :

Pays de renvoi :

AVIS DU MÉDECIN DE L'OFII relatif à l'état de santé d'un étranger malade

Réf. : art. L. 731-3 et L. 731-4, R. 731-1 à R. 731-3 du CESEDA. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

En l'état des pièces du dossier et des éléments de procédure suivants :

Au stade de l'élaboration de l'avis :

Après en avoir délibéré, le médecin de l'OFII émet l'avis suivant :

1. L'état de santé du demandeur :

□ Nécessite une prise en charge médicale

□ Ne nécessite pas de prise en charge médicale

2. Le défaut de prise en charge médicale :

□ Peut entraîner des conséquences d'une exceptionnelle gravité

□ Ne devrait pas entraîner de conséquences d'une exceptionnelle gravité

3. Pour sa prise en charge :

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il ne peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié

4. Les soins nécessités par son état de santé :

□ Présentent un caractère de longue durée

□ Doivent en l'état être poursuivis pendant une durée de jours

5. En cas de possibilité de bénéfice effectif d'un traitement approprié tel que visé au point 3 du présent avis :

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé peut lui permettre de voyager sans risque vers le pays de renvoi

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé ne lui permet pas de voyager sans risque vers le pays de renvoi

Le

Dr X

(signature)

ANNEXE E

Référence du dossier n° AGDREF :

Nom du requérant : Date de naissance :

Direction territoriale : Préfecture :

Pays de renvoi :

AVIS DU COLLÈGE DES MÉDECINS DE L'OFII relatif à l'état de santé d'un étranger malade

Réf. : art. L. 631-3 (5°), R. 631-1 et R. 631-2 du CESEDA. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

En l'état des pièces du dossier et des éléments de procédure suivants :

Au stade de l'élaboration de l'avis :

Après en avoir délibéré, le collège des médecins de l'OFII émet l'avis suivant :

1. L'état de santé du demandeur :

□ Nécessite une prise en charge médicale

□ Ne nécessite pas de prise en charge médicale

2. Le défaut de prise en charge médicale :

□ Peut entraîner des conséquences d'une exceptionnelle gravité

□ Ne devrait pas entraîner de conséquences d'une exceptionnelle gravité

3. Pour sa prise en charge :

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il peut y bénéficier d'un traitement approprié

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il ne peut y bénéficier d'un traitement approprié

4. Les soins nécessités par son état de santé :

□ Présentent un caractère de longue durée

□ Doivent en l'état être poursuivis pendant une durée de jours

5. En cas de possibilité de bénéfice d'un traitement approprié tel que visé au point 3 du présent avis :

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé peut lui permettre de voyager sans risque vers le pays de renvoi

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé ne lui permet pas de voyager sans risque vers le pays de renvoi

Le

Référence du dossier n° AGDREF :

Nom du requérant : Date de naissance :

Direction territoriale : Préfecture :

Pays de renvoi :

AVIS DU MÉDECIN DE L'OFII relatif à l'état de santé d'un étranger malade

Réf. : art. L. 631-3 (5°), R. 631-1 et R. 631-2 du CESEDA. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.

En l'état des pièces du dossier et des éléments de procédure suivants :

Au stade de l'élaboration de l'avis :

Après en avoir délibéré, le médecin de l'OFII émet l'avis suivant :

1. L'état de santé du demandeur :

□ Nécessite une prise en charge médicale

□ Ne nécessite pas de prise en charge médicale

2. Le défaut de prise en charge médicale :

□ Peut entraîner des conséquences d'une exceptionnelle gravité

□ Ne devrait pas entraîner de conséquences d'une exceptionnelle gravité

3. Pour sa prise en charge :

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il peut y bénéficier d'un traitement approprié

□ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il ne peut y bénéficier d'un traitement approprié

4. Les soins nécessités par son état de santé :

□ Présentent un caractère de longue durée

□ Doivent en l'état être poursuivis pendant une durée de jours

5. En cas de possibilité de bénéfice d'un traitement approprié tel que visé au point 3 du présent avis :

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé peut lui permettre de voyager sans risque vers le pays de renvoi

□ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé ne lui permet pas de voyager sans risque vers le pays de renvoi

Le

Dr X

(signature)