Il existe ainsi sur le territoire des zones particulièrement enclavées, où des femmes enceintes habitent à plus d'une heure d'une maternité. Par ailleurs sur ce territoire, la pratique de l'accouchement à domicile est particulièrement répandue dans certaines zones.
Données et ressources périnatalité :
5 360 accouchements ont été recensés dans les 3 maternités du département (centre hospitalier de Valence, hôpitaux Drôme Nord à Romans et groupement Hospitalier des Portes de Provence à Montélimar) en 2020, dont 4 800 concernant des femmes habitants dans le département. Le territoire compte également 4 centres périnataux de proximité ou CPP (Crest, Die, Tournon et St Vallier) (52) (cf. cartographie plus haut).
Le CH de Valence a conduit depuis 2016 une expérimentation de parcours renforcé des femmes enceintes vulnérables, portée par le réseau ville hôpital jusqu'en 2021 (Projet Valeriane sur financement FIR) et impliquant les professionnels libéraux et la PMI. Par ailleurs, sur l'hôpital de Romans existe depuis 2008 une Permanence d'Accès aux Soins (PASS) spécifique périnatalité, ainsi qu'une prise en charge coordonnée des femmes en situation de vulnérabilité articulée autour d'un staff pluridisciplinaire, dont l'action a été prolongée récemment par la mise en place d'une équipe mobile périnatalité qui intervient aussi en post-natal. A l'hôpital de Montélimar, une unité de psychopérinatalité a été mise en place en 2014.

4. Territoire de Guyane (Ile de Cayenne et littoral - Communes du fleuve Ouest)

Périmètre géographique : Le territoire retenu se concentre autour de l'île de Cayenne, le littoral ainsi que de certaines communes concentrées autour de la zone ouest du fleuve Saint-Laurent-du Maroni. Elle couvre une population générale de 159 000 habitants.

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Caractéristiques sociodémographiques du territoire : Avec 294 100 habitants (53), la Guyane se distingue par une démographie très dynamique, comportant de nombreux territoires, présentant une croissance démographique de 3,8 % par an, et un taux de natalité de 26,4°/°° en 2018. En dehors de la zone d'agglomération de Cayenne (58 000 hab), la Guyane présente les caractéristiques d'un territoire rural, avec des facteurs de vulnérabilités sociales et économiques accrues, en particulier à l'intérieur du territoire et le long du fleuve St Laurent du Maroni. Plus du tiers des habitants est de nationalité étrangère (35,1%) (54).
Les indicateurs de précarité sont particulièrement marqués en Guyane. Selon les derniers indicateurs de l'INSEE, la pauvreté est marquée sur le territoire, la moitié de la population Guyanaise vivant avec au moins 920 € par mois et par UC. Ce niveau de vie médian correspond à la moitié du niveau de vie national (1 700 euros par mois et UC). La Guyane comporte une forte proportion de familles monoparentales (20 %), plus souvent touchées par les difficultés sociales et économiques.
De surcroît, 30 % des patients ne disposent pas de droits au titre de la sécurité sociale (55).
Par ailleurs la Guyane est également marquée par des problématiques environnementales spécifiques, tels que le défaut d'accès à l'eau potable et l'insalubrité de l'habitat (15 % de la population) ou encore l'exposition de certains groupes à l'intoxication alimentaire par les métaux lourds (mercure, plomb, aluminium…).
Offre de soins : L'essentiel de l'offre de soins (densité d'équipements et de personnel) se concentre dans et à proximité des centres-villes du littoral (notamment Cayenne, Kourou et St Laurent du Maroni), induisant de fortes inégalités territoriales dans l'accès à la prévention et aux soins. Le taux de recours aux soins est inférieur au national.
Dans le territoire d'expérimentation, outre l'offre libérale (dont 42 sages-femmes), il existe 3 centres de santé ou Centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) et 7 centres de PMI. Il est à noter que pour certains CDPS, l'accessibilité se fait par la route et pour d'autres par pirogue.
Par ailleurs et compte-tenu de la diversité communautaire existant sur le territoire, il existe de nombreux projets de prévention s'appuyant sur des dispositifs de femmes relais (femmes issues des communautés rurales enclavées et formées à la prévention et l'accompagnement périnataux par le RP Guyane) ou encore sur des médiateurs en santé favorisant une meilleure compréhension des enjeux de santé et du système de santé, afin de faciliter le recours aux services de prévention et de soins.
Données et ressources périnatalité : Le territoire retenu dans le cadre de l'expérimentation totalise 7019 naissances dont 30 % de femmes sans droits ne pouvant être incluses dans le cadre de l'expérimentation RéPAP, soit un total de 4 900 femmes potentiellement éligibles au dispositif (dont 1 827 pour la seule ville de Cayenne).
Les morbidités associées à la grossesse (HTA, diabète, anémie, intoxication aux métaux lourds), ainsi que la proportion extrêmement élevée de naissances prématurées (13,5 %), associées à un retard des consultations pré natales, et aux difficultés d'accès aux soins, contribuent à un ratio de mortalité maternelle très élevé (4,5 fois plus élevé qu'en métropole).
La Guyane présente en 2018 une proportion d'enfants nés de mères de moins de 20 ans de 10,2 %, soit 10 fois supérieure à la France métropolitaine. Une expérimentation en cours visant à accompagner le parcours de grossesse chez les adolescentes en situation de vulnérabilité - projet porté par le réseau Périnat Guyane en lien avec les équipes éducatives et sanitaires du territoire - concerne un total de 200 femmes qui ne seront pas incluses dans le dispositif RéPAP.
La maille territoriale pour la présente expérimentation RéPAP a été définie en cohérence avec les ressources humaines et l'offre de soins sur ce territoire, afin d'atteindre effectivement l'objectif d'inclusion maximal de 1 500 femmes sur ce territoire. Les référents potentiellement mobilisables seront en effet essentiellement des professionnels de santé libéraux sur le littoral (Ile de Cayenne et Kourou), et des professionnels des CDPS ainsi que les médiatrices en santé sur les communes du fleuve à l'Ouest. Les sages-femmes des PMI et des hôpitaux seront intégrées dans le parcours, mais leur charge de travail en lien avec le fort taux de natalité et la faiblesse des ressources humaines sur le territoire risque de limiter la participation de ces sages-femmes à cette expérimentation en qualité de RéPAP.

(46) Données 2019.
(47) 105,1 hab./km2(données 2017).
(48) Moyenne nationale : 159 (source : CNOSF 2017 et INSEE 2016).
(49) Moyenne nationale : 871 (source : CNOSF 2017 et INSEE 2016).
(50) Source INSEE, Population légale en vigueur au 1° janvier 2021, source RP 2018.
(51) France : 105,1 hab./km2(données 2017).
(52) Communautés professionnelles territoriales de santé.
(53) Source INSEE, 2018, source RP 2018.
(54) PRS2 Guyane - PRAPS.
(55) Chiffres fournis par l'ARS.