Arrêté du 30 mai 2016 portant extension d'application de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et l'assurance maladie

Version INITIALE

NOR : AFSS1608981A

ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2016/5/30/AFSS1608981A/jo/article_snum15

Texte n°12

Arrêté du 30 mai 2016 portant extension d'application de la convention nationale organisant les rapports entre les prestataires délivrant des produits et prestations inscrits aux titres Ier et IV et au chapitre 4 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et l'assurance maladie


ANNEXE 1b
COURRIER TYPE PAR LEQUEL LE PRESTATAIRE INFORME LA CAISSE DE L'EXTENSION DE SON CHAMP D'ACTIVITE REGI PAR UNE CONVENTION AUTRE QUE LA CONVENTION NATIONALE DES PRESTATAIRES DES TITRES I ET IV ET DU CHAPITRE 4 DU TITRE II


A envoyer à la CPAM de rattachement en lettre recommandée avec accusé de réception
Coordonnées du Prestataire
Coordonnées de l'organisme de rattachement
Lieu et date
Objet : Extension d'activité couverte par une convention autre que la convention nationale des prestataires Titre I et IV et du chapitre 4 du Titre II
Madame, Monsieur,
Je soussigné (e) ,
représentant la personne morale :,
forme juridique: ;
numéro SIREN : ;
exerçant l'activité de ;
adresse du local ou des locaux dans la circonscription :






aire géographique autorisée par l'Agence Régionale de Santé
pour l'oxygénothérapie :


déclare étendre mon activité initiale en dehors du champ couvert par les titres I et IV, et chapitre 4 du titre II de la LPP, comme suit : (à renseigner par le prestataire).
Le prestataire