L'autorisation de sortie du territoire par un titulaire de l'autorité parentale prévue à l'article 371-6 du code civil est rédigée au moyen d'un formulaire dont le modèle est fixé par un arrêté conjoint du ministre de l'intérieur, du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre des outre-mer.
Ce formulaire comporte les mentions suivantes :
1° Les nom, prénoms, date et lieu de naissance de l'enfant mineur autorisé à quitter le territoire ;
2° Les nom, prénoms, date et lieu de naissance du titulaire de l'autorité parentale signataire de l'autorisation, la qualité au titre de laquelle il exerce cette autorité, son domicile, sa signature ainsi que, le cas échéant, ses coordonnées téléphoniques et son adresse électronique ;
3° La durée de l'autorisation, qui ne peut excéder un an à compter de la date de signature.

Le formulaire mentionné à l'article 1er, dûment renseigné et signé, est accompagné de la photocopie lisible d'un document officiel justifiant de l'identité du signataire. La liste des documents admis pour justifier de l'identité du signataire est fixée par l'arrêté mentionné à l'article 1er.

Le présent décret entrera en vigueur le 15 janvier 2017.

Le présent décret est applicable en Polynésie française et à Wallis-et-Futuna.

Le garde des sceaux, ministre de la justice, le ministre de l'intérieur et la ministre des outre-mer sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.