L'autorisation de sortie du territoire par un titulaire de l'autorité parentale prévue à l'article 371-6 du code civil est rédigée au moyen d'un formulaire dont le modèle est fixé par un arrêté conjoint du ministre de l'intérieur, du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre des outre-mer.
Ce formulaire comporte les mentions suivantes :
1° Les nom, prénoms, date et lieu de naissance de l'enfant mineur autorisé à quitter le territoire ;
2° Les nom, prénoms, date et lieu de naissance du titulaire de l'autorité parentale signataire de l'autorisation, la qualité au titre de laquelle il exerce cette autorité, son domicile, sa signature ainsi que, le cas échéant, ses coordonnées téléphoniques et son adresse électronique ;
3° La durée de l'autorisation, qui ne peut excéder un an à compter de la date de signature.