3.1. Définition des bénéficiaires

Le régime de complémentaire santé bénéficie à l'ensemble des salariés des entreprises relevant du présent accord, sans condition d'ancienneté.

3.2. Suspensions du contrat de travail

3.2.1. Suspensions du contrat de travail rémunérées ou indemnisées

En cas de suspension du contrat de travail indemnisée

Les garanties sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pendant la période au titre de laquelle ils bénéficient :
– d'un maintien, total ou partiel, de salaire ;
– d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur, qu'elles soient versées directement par l'employeur ou pour son compte par l'intermédiaire d'un tiers ;
– d'un revenu de remplacement versé par l'employeur. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l'activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l'employeur (reclassement, mobilité …).

L'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs durant toute la période de suspension du contrat de travail.

Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter la part salariale de la cotisation.

Le salarié, ainsi que, le cas échéant, ses ayants droit, continueront donc à bénéficier des garanties prévues par le régime mis en place par son employeur.

3.2.2. Autres cas de suspension du contrat de travail

Les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient pas d'un maintien total ou partiel de salaires ou du versement d'indemnités journalières complémentaires (par exemple les salariés en congé sans solde, congé sabbatique, congé parental d'éducation, congé pour création d'entreprise ou les salariés en état d'invalidité) ne bénéficient pas du maintien du régime de complémentaire santé.

Ils pourront toutefois continuer, s'ils le souhaitent, à bénéficier du régime de complémentaire santé pendant la période de suspension de leur contrat de travail, dans les conditions fixées aux contrats de garanties collectives, sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale).

La cotisation afférente est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

3.3. Caractère obligatoire de l'adhésion

L'adhésion des salariés aux garanties en vigueur de complémentaire santé est obligatoire.

Toutefois, sans remise en cause du caractère obligatoire du régime, les salariés suivants ont la faculté de demander à être dispensé d'adhérer aux garanties en vigueur :
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
– les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
– les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire santé solidaire. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
– les salariés qui bénéficient pour les mêmes risques, y compris en qualité d'ayant droit, de prestations servies :
– – dans le cadre d'un dispositif de prévoyance complémentaire collectif à adhésion obligatoire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale ;
– – un régime de protection sociale complémentaire des personnels de l'État ;
– – un régime de protection sociale complémentaire des agents des collectivités territoriales ;
– – un contrat d'assurance de groupe frais de santé, répondant aux conditions de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 dite “ loi Madelin ” ;
– – un régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
– – un régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières.

Dans tous les cas, ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur leur dispense d'adhésion au régime de remboursement frais de santé et produire les justificatifs requis dans un délai de 30 jours suivant la date de mise en place du régime ou d'embauche.

La demande de dispense comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.

En outre, les salariés sont tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an (et ce, avant le 31 janvier de chaque année), les informations permettant de justifier de leur situation.

En tout état de cause, à défaut de demande écrite et de justificatif, adressés à l'employeur, ils seront obligatoirement affiliés aux garanties en vigueur de complémentaire santé.

S'agissant des entreprises non adhérentes aux contrats de garanties collectives souscrits auprès de l'organisme assureur référencé (1) :
– elles devront, si elles le souhaitent, formaliser leur volonté d'appliquer tout ou partie de ces dérogations au caractère obligatoire au sein de l'acte juridique de mise en place de leur régime, au sens de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale. À défaut, les salariés ne pourront pas se prévaloir des différents cas de dispense (1) ;
– en cas de formalisation du régime complémentaire santé par décision unilatérale de l'employeur, la mise en œuvre éventuelle des dispenses s'entend sans préjudice de l'application, le cas échéant, des dispositions de l'article 11 de la loi n° 89-10091 du 31 décembre 1989.

3.4. Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail

3.4.1. Mutualisation de la portabilité de la couverture en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à l'assurance chômage

Conformément à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de rupture du contrat de travail (sauf pour cause de faute lourde) ouvrant droit à une prise en charge par le régime d'assurance chômage, les salariés bénéficient du maintien des garanties complémentaires santé obligatoires et, le cas échéant, optionnelles, dans les mêmes conditions que les salariés en activité, à la condition notamment que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur.

Dans tous les cas, le droit à la portabilité est subordonné au respect de l'ensemble des conditions fixées par les dispositions légales et les éventuelles dispositions réglementaires prises pour leur application.

Conformément à la réglementation en vigueur, la durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de 12 mois.

Ce maintien est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties à la date de cessation du contrat de travail.

Ce maintien de garanties est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations des salariés en activité.

Ainsi, les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation à ce titre.

Les modalités d'application de ce dispositif de portabilité des droits sont précisées dans le cadre du protocole de gestion administrative.

3.4.2. Maintien de la couverture de complémentaire santé en application de l'article 4 de la loi Evin

En application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite « loi Evin », la couverture de complémentaire santé obligatoire, instituée par le présent accord, sera maintenue par l'organisme assureur, sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médicaux, dans le cadre d'un nouveau contrat :
– au profit des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période de maintien des garanties dont ils bénéficient au titre du dispositif de portabilité ;
– au profit des personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.

L'obligation de proposer le maintien de la couverture de complémentaire santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l'application de l'article 4 de la loi Evin incombe à l'organisme assureur référencé, et l'employeur n'intervient pas dans le financement de cette couverture.

(1) Alinéas exclus de l'extension en tant qu'ils contreviennent aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale dans la mesure où les parties ne peuvent piloter un régime mutualisé qui n'a pas d'existence conventionnelle au sein de la branche.
(Arrêté du 26 mars 2025 - art. 1)