Code de l'action sociale et des familles

Version en vigueur au 21 février 2024

    • Sont exclus de la prise en charge par l'aide médicale de l'Etat telle que prévue au 1° de l'article L. 251-2 :

      1° Les frais relatifs aux cures thermales tels que définis à l'article R. 160-24 du code de la sécurité sociale ;

      2° Les actes techniques et les examens de biologie médicale spécifiques à l'assistance médicale à la procréation, tels que mentionnés dans la liste prévue à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

      3° Les médicaments et produits relevant respectivement des articles L. 162-17 et L. 165-1 du même code et nécessaires à la réalisation des actes et examens définis au 2° du présent article ;

      4° Les médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible et pour lesquels la participation de l'assuré est fixée dans les limites prévues au 14° de l'article R. 160-5 du code de la sécurité sociale.

    • Article R251-2 (abrogé)

      La procédure d'agrément préalable prévue par l'article L. 251-2 est applicable aux soins hospitaliers programmés dont le coût estimé au moment de la demande d'agrément est supérieur à 15 000 euros. Sont exclus de cette procédure les soins hospitaliers qui doivent impérativement être réalisés dans un délai de quinze jours au plus à compter de la date de leur prescription.
    • Les étrangers qui demandent le bénéfice de l'aide médicale de l'Etat pour une personne tierce, en application des dispositions du 2° de l'article L. 251-1, établissent annuellement une déclaration sur l'honneur, cosignée par la personne tierce, attestant que cette personne se trouve à leur charge effective, totale et permanente. Ils la transmettent à l'organisme dont ils relèvent.
    • Article R251-3 (abrogé)

      Lorsque l'agrément préalable est requis, le bénéficiaire en fait la demande sur un formulaire conforme à un modèle fixé par arrêté du ministre chargé de la santé, transmis par l'établissement hospitalier concerné à l'autorité mentionnée au premier alinéa de l'article L. 252-3 par tout moyen permettant d'établir une date certaine. L'établissement y inscrit le montant estimé des soins à prendre en charge. L'absence de réponse dans les quinze jours suivant la réception de la demande d'agrément par l'autorité compétente vaut accord.
    • Les frais mentionnés au huitième alinéa de l'article L. 251-2 correspondent aux prestations suivantes, lorsqu'elles sont programmées, ne présentent pas un caractère d'urgence et ne concernent pas des bénéficiaires mineurs :

      1° Les prestations mentionnées ci-après, réalisées en établissement de santé et liées à des pathologies non sévères, lorsqu'elles ne concernent pas des traumas, fractures, brûlures, infections, hémorragies, tumeurs suspectées ou avérées :

      a) Libérations de nerfs superficiels à l'exception du médian au canal carpien ;

      b) Libérations du médian au canal carpien ;

      c) Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ;

      d) Allogreffes de cornée ;

      e) Interventions sur le cristallin avec trabéculectomie ;

      f) Rhinoplasties ;

      g) Pose d'implants cochléaires ;

      h) Interventions de reconstruction de l'oreille moyenne ;

      i) Interventions pour oreilles décollées ;

      j) Prothèses de genou ;

      k) Prothèses d'épaule ;

      l) Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents ;

      m) Interventions sur la hanche et le fémur sauf traumatismes récents ;

      n) Interventions sur le sein pour des affections non malignes autres que les actes de biopsie et d'excision locale ;

      o) Gastroplasties pour obésité ;

      p) Autres interventions pour obésité ;

      2° Les actes réalisés par des professionnels de santé exerçant en ville suivants :

      a) Les transports sanitaires en lien avec les prestations hospitalières mentionnées au 1° ;

      b) Les actes de masso-kinésithérapie prescrits suite à des prestations hospitalières mentionnées au 1°.


      Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1325 du 30 octobre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le premier jour du deuxième mois suivant la publication du présent décret.

    • Le délai d'ancienneté mentionné au huitième alinéa de l'article L. 251-2 est fixé à neuf mois à compter de la première admission à l'aide médicale de l'Etat.

      Lorsque le droit à l'aide médicale de l'Etat d'une personne mentionnée à l'article L. 251-1 a expiré et que cette dernière forme une nouvelle demande d'admission, le délai d'ancienneté s'applique à compter de la date de cette nouvelle demande lorsque l'admission précédente a été accordée ou renouvelée plus de deux ans auparavant.


      Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1325 du 30 octobre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le premier jour du deuxième mois suivant la publication du présent décret.

    • La demande de prise en charge dérogatoire visant à obtenir l'accord préalable mentionné au huitième alinéa de l'article L. 251-2 est formée par le prescripteur et est adressée au service du contrôle médical compétent par voie dématérialisée. L'avis du service médical est transmis au prescripteur qui le tient à disposition du bénéficiaire. L'absence de réponse du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande complète vaut accord de prise en charge.

      Si les frais concernés par la demande mentionnée au premier alinéa sont également subordonnés à une demande d'accord préalable mentionnée à l'article L. 315-2 du code la sécurité sociale, le professionnel de santé justifie chaque demande au regard des critères fixés aux articles L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles et L. 315-2 du code de la sécurité sociale. La prise en charge des frais concernés est subordonnée à l'accord du service du contrôle médical sur les deux demandes.


      Conformément à l'article 4 du décret n° 2020-1325 du 30 octobre 2020, ces dispositions entrent en vigueur le premier jour du deuxième mois suivant la publication du présent décret.

    • I. - La première demande d'aide médicale de l'Etat est déposée par le demandeur ou une autre personne majeure du foyer auprès de l'organisme d'assurance maladie de son lieu de résidence, ou auprès d'une maison de services au public mentionnée à l'article 27 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations habilitées par ce dernier.

      Elle peut également être déposée auprès d'un établissement de santé ou une permanence d'accès aux soins de santé mentionnée à l'article L. 6111-1-1 du code de la santé publique dans lequel le demandeur ou un membre du foyer est pris en charge. Dans ce cas, l'établissement transmet le dossier de demande, dans un délai de huit jours, à l'organisme d'assurance maladie.

      Elle peut aussi être déposée auprès d'un centre de santé mentionné à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, d'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 du même code, ou d'une association régie par la loi du 1er juillet 1901, sous réserve que soient remplies les conditions cumulatives suivantes :

      1° Le centre de santé, la maison de santé, ou l'association accompagne des personnes en situation de précarité dans les démarches nécessaires à la mise en œuvre de leurs droits relatifs à leur parcours de santé ;

      2° Le centre de santé, la maison de santé, ou l'association leur permet d'accéder, en lien avec des professionnels de santé partenaires, à des soins de premier recours, qui sont pris en charge dès l'attribution de leurs droits ;

      3° Une convention a été établie avec l'agence régionale de santé, qui prévoit les engagements du centre de santé, de la maison de santé ou de l'association et modalités de soutien par l'agence régionale de santé du dispositif d'accompagnement social et de délivrance des soins ;

      4° Une convention a été établie entre le centre de santé, la maison de santé ou l'association et l'organisme d'assurance maladie qui précise les modalités de dépôt et de transmission des demandes d'aide médicale de l'Etat auprès de cet organisme.

      Le dossier de demande d'aide médicale de l'Etat est alors transmis par le centre de santé, la maison de santé, ou l'association dans un délai de huit jours à l'organisme d'assurance maladie.

      II. - Par dérogation aux dispositions du I :

      1° la première demande d'un mineur isolé peut être déposée auprès d'un organisme d'assurance maladie par toute structure de prise en charge ou d'accompagnement de ces personnes, ou association de défense des droits des usagers du système de santé ou des personnes en situation de précarité ;

      2° La première demande d'aide médicale de l'Etat des personnes à mobilité réduite peut être déposée dans les conditions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 252-1 ;

      3° Lorsque le demandeur est placé sous un régime de tutelle ou de curatelle, son tuteur ou curateur peut déposer sa première demande d'aide médicale de l'Etat dans les conditions prévues au quatrième alinéa de l'article L. 252-1.

    • Le conseil de gestion du Fonds national de l'aide médicale de l'Etat est composé :

      1° Du directeur de la sécurité sociale et de deux représentants qu'il désigne ;

      2° Du directeur général de la cohésion sociale ou de son représentant ;

      3° Du directeur général de l'offre de soins ou de son représentant ;

      4° Du directeur du budget ou de son représentant ;

      5° Du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie ;

      6° Du directeur de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

      Les membres mentionnés aux 5° et 6° peuvent se faire représenter par un membre de l'institution à laquelle ils appartiennent.

      Le directeur général de la Caisse des dépôts et consignations, ou son représentant, assiste au conseil de gestion, sans voix délibérative.

      Le directeur de la sécurité sociale, ou son représentant, assure la présidence du conseil de gestion du Fonds national de l'aide médicale d'Etat.

    • Le conseil de gestion se réunit au moins une fois par an sur convocation du président.

      Pour l'expression de son suffrage, chaque membre du conseil dispose d'une voix.

      Les délibérations du conseil sont adoptées à la majorité simple des suffrages exprimés. En cas de partage, la voix du président est prépondérante.

      Le conseil de gestion ne délibère valablement que si la moitié des membres sont présents ou représentés en séance. Lorsque le conseil ne peut, faute de quorum, délibérer valablement, il peut à nouveau être réuni et délibérer valablement, quel que soit le nombre des membres présents, sous un délai d'un jour franc.

    • Chaque année, sur proposition du président, le conseil de gestion adopte, avant le 31 mars :

      1° Le budget afférent aux obligations de toute nature incombant au fonds ;

      2° Le bilan, le compte de résultat et le rapport d'activité concernant l'exercice écoulé.

Retourner en haut de la page