1. Tout patient dont l'état de santé nécessite une greffe d'organe (moelle osseuse et cellules souches hématopoïétiques sanguines exceptées) est défini comme receveur potentiel. Il doit être inscrit préalablement à l'attribution sur la liste nationale des patients en attente de greffe, gérée par l'Etablissement français des greffes.

2. Tout organe prélevé en vue de transplantation est impliqué dans le processus de répartition et doit donc être porté à la connaissance des coordinations interrégionales ou de l'unité de régulation nationale de l'Etablissement français des greffes. L'application des règles de répartition des greffons est sous la responsabilité de l'Etablissement français des greffes (voir point 7.1). Ne peut être concerné par l'attribution d'un greffon qu'un malade régulièrement inscrit sur la liste nationale gérée par l'Etablissement français des greffes.

3. Les règles de répartition aboutissent à l'attribution du greffon à un malade ou à un groupe de malades dont une équipe médico-chirurgicale de greffe a la charge. Dans le second cas, l'équipe doit porter par écrit à la connaissance de l'Etablissement français des greffes les critères et les procédures qu'elle utilise pour déterminer le choix des receveurs. Ceux-ci ne peuvent contredire les aspects généraux et spécifiques des règles ci-dessous.

4. Les règles de répartition sont nationales. Elles sont établies pour la répartition des greffons cardiaques, pulmonaires, hépatiques et rénaux. Elles ne sont pas établies pour les greffes du pancréas ou de l'intestin, sauf dans le cas du prélèvement de l'un de ces deux organes en vue d'une greffe combinée (voir ci-dessous au point 6.3).

5. Pour certains organes, une attribution prioritaire à l'échelon interrégional ou national est faite au bénéfice de receveurs dont la vie semble menacée à très court terme (voir chapitres II et III) ou pour lesquels la probabilité d'obtenir un greffon est très faible (voir chapitre IV). Toutefois, cette attribution prioritaire n'est plus possible lorsque le greffon est attribué à un malade chez lequel l'anesthésie générale a déjà été induite.

6. Quels que soient les organes, une répartition préférentielle est faite au bénéfice de certains receveurs :

6.1. Chaque greffon est attribué à un receveur de même groupe sanguin ABO (exceptions : voir aux chapitres III et IV). Si aucun receveur de ce type n'est identifié en France, chaque greffon est attribué à un receveur de groupe sanguin ABO compatible avec celui du greffon ;

6.2. Un greffon prélevé chez un donneur de moins de seize ans est attribué en priorité à un receveur de moins de seize ans ou à un receveur adulte pesant moins de 40 kilogrammes.

6.3. Un receveur inscrit sur les listes nationales en vue de la greffe de deux organes différents dont l'un au moins est vital (coeur, poumon, foie) est prioritaire, mais uniquement aux échelons de priorité local et interrégional (voir ci-dessous au point 7.1). Pour le cas particulier de l'attribution des blocs coeur-poumon, voir au chapitre II-3.

7. La mise en oeuvre des règles de répartition repose sur le respect des modalités suivantes :

7.1. La proposition d'attribution du greffon au malade ou au groupe de malades dont une équipe médico-chirurgicale de greffes a la charge est faite par le coordonnateur interrégional de l'Etablissement français des greffes (en cas de transplantation dans un hôpital de l'interrégion d'un organe prélevé dans le même hôpital - échelon local - ou dans la même interrégion - échelon interrégional -) ou par le responsable de l'unité de régulation nationale de l'Etablissement français des greffes (en cas de transplantation d'un organe prélevé dans une autre interrégion ou à l'étranger, ou lorsque cet organe doit être exporté) ;

7.2. La prise en compte dans l'organisation des équipes médico-chirurgicales de greffe des contraintes de temps et de décision qu'implique la répartition des greffons et qui leur imposent :

a) D'apporter une réponse rapide et définitive d'acceptation ou de refus (la limite supérieure étant de vingt minutes pour le coeur, le poumon et le foie et d'une heure pour le rein) ;

b) De justifier par écrit un renoncement tardif en cas d'acceptation préalable du greffon ;

c) D'annoncer à l'avance leurs périodes d'indisponibilité à l'Etablissement français des greffes ;

7.3. Sous réserve du respect des répartitions prioritaires ou préférentielles indiquées aux points 5 et 6, trois échelons de répartition successivement prioritaires (local, puis interrégional, enfin national) existent. Lorsque plusieurs équipes de greffes de même spécialité coexistent à l'échelon local, le greffon est réparti après appel des équipes à tour de rôle selon l'ordre fixé par l'Etablissement français des greffes.

7.4. Un protocole de recherche clinique ne peut contredire les règles générales de répartition, quel qu'en soit l'échelon de mise en oeuvre. Dans le cadre d'un protocole de recherche clinique, une modification des règles spécifiques présentées ci-dessous peut être autorisée par l'Etablissement français des greffes.

1. Dans les interrégions où une attribution prioritaire est faite à l'échelon interrégional pour des receveurs dont la vie semble menacée à très court terme et qui sont inscrits dans la catégorie super-urgence, ces critères d'attribution doivent être approuvés préalablement par l'Etablissement français des greffes.

2. Tout greffon de groupe sanguin AB est attribué selon les échelons successifs de priorité, local, interrégional et national, au receveur de groupe AB inscrit depuis le plus longtemps sur la liste nationale.

3. La disposition prévue au chapitre Ier (6.3) est restreinte aux indications vasculaires de la greffe cardio-pulmonaire (syndrome d'Eisenmenger et hypertension artérielle pulmonaire primitive ou secondaire).

4. Les greffons sont répartis selon les échelons successifs de priorité, local, puis interrégional et, enfin, national. Aux échelons interrégional et national, le greffon est réparti par proposition au groupe de malades dont une équipe médico-chirurgicale de greffes de coeur(s) ou de poumon(s) a la charge, les équipes étant appelées à tour de rôle selon un ordre préétabli par l'Etablissement français des greffes.

1. Une répartition prioritaire est faite à l'échelon national au bénéfice des malades dont la vie semble menacée à très court terme du fait d'une hépatite fulminante ou parce qu'une retransplantation est jugée nécessaire dans les huit jours suivant la transplantation précédente. Dans ces cas, il peut être dérogé aux autres règles générales définies au point 6 du chapitre Ier.

Les malades qui justifient cette attribution prioritaire sont inscrits dans la catégorie superurgence selon les modalités suivantes :

a) L'approbation de l'inscription est donnée par un expert indépendant et est transmise sans délai par télécopie à la coordination interrégionale correspondante, puis à l'unité de régulation nationale, qui valide l'inscription ;

b) L'expert indépendant désigné par l'Etablissement français des greffes appartient au groupe des experts proposés pour un mandat de deux ans par les équipes médico-chirurgicales de greffe de foie ;

c) L'inscription dans cette catégorie doit être répétée par l'équipe de greffe toutes les quarante-huit heures, mais ne peut durer plus de six jours.

2. Sous réserve de l'absence d'inscription dans la catégorie super-urgence décrite ci-dessus et de l'approbation de l'inscription donnée par un expert indépendant dans les conditions décrites au point 1, a et b ci-dessus, une attribution préférentielle du greffon peut être faite au bénéfice d'un malade inscrit dans la catégorie urgence. Cette attribution préférentielle s'effectue à l'échelon interrégional, et, pour les greffons dont la répartition est gérée par l'unité de régulation nationale, à l'échelon national. Les critères d'inscription dans la catégorie urgence sont :

a) Chez l'enfant, la survenue d'une insuffisance hépatique aiguë aggravant une hépatopathie chronique (nécrose ischémique du foie dans l'atrésie des voies biliaires, présentation aiguë de la tyrosinémie héréditaire ne répondant pas au traitement médical) ;

b) Chez l'adulte, l'état d'anhépatie et la défaillance fonctionnelle rapide d'un greffon précédent.

3. En dehors des situations décrites aux points 1 et 2, les règles de répartition des greffons hépatiques contribuent à attribuer le greffon au groupe de malades dont une équipe médico-chirurgicale de greffes a la charge en envisageant successivement les priorités à l'échelon local, puis interrégional et enfin national, et selon un ordre préalablement défini qui repose sur le calcul d'un score pour chaque équipe. Le greffon est proposé en priorité au groupe de malades qui est à la charge de l'équipe de greffes ayant le score le plus faible.

a) Le score est constitué du score de base et d'une variation du score. Le score de base de chaque équipe est calculé au début de chaque année. Il est égal au rapport du nombre total de greffes hépatiques effectuées en France l'année précédente sur le nombre de greffes réalisées par l'équipe durant la même année, ce dernier ne pouvant être inférieur au nombre des greffes réalisées par l'équipe ayant l'activité la plus faible mais non nulle. A chaque greffe effectuée, le score de l'équipe est modifié par addition d'une variation du score qui est égale au score de base.

b) Dans les circonstances suivantes, la variation du score n'est pas une addition du score de base :

- lorsque le greffon accepté par l'équipe est déjà prélevé, a été recueilli chez un donneur de plus de soixante-dix ans ou est proposé de l'étranger, la variation du score est nulle ;

- lorsque le greffon accepté par l'équipe provient d'un partage de foie, la variation du score est l'addition de la moitié du score de base ;

- lorsque l'équipe ayant accepté un greffon procède à un partage du greffon, son score subit une variation qui est la soustraction de la moitié de son score de base ;

c) La mise en oeuvre de la répartition des greffons hépatiques selon l'ordre défini par le niveau du score s'effectue à l'échelon national pour les greffons dont la répartition est gérée par l'unité de régulation nationale et à l'échelon interrégional pour les greffons dont la répartition est gérée par la coordination interrégionale. Elle implique que toute greffe effectuée doit être signalée dans un délai de six heures à l'Etablissement français des greffes en vue de la mise à jour informatique du score.

1. La répartition des greffons rénaux impose l'obtention préalable du résultat du typage tissulaire du donneur sauf lorsque la greffe de rein est combinée à celle d'un autre organe.

2. L'attribution définitive du greffon rénal à un malade impose la vérification préalable de la négativité de la recherche d'une lyse de cellules spléniques ou ganglionnaires du donneur par le sérum de ce malade (cross-match). Les sérums utilisés pour cette recherche sont le sérum anciennement prélevé qui était le plus riche en anticorps et le sérum le plus récemment prélevé.

3. Sous réserve du respect de la règle générale de répartition définie au point 6.3 du chapitre Ier, lorsque coeur, poumon ou foie sont impliqués, une répartition prioritaire des reins est faite à l'échelon national au bénéfice des malades dits hyperimmunisés. Ces malades sont caractérisés comme ayant des anticorps lymphocytotoxiques détruisant 80 p. 100 ou plus des cellules d'un panel équilibré après élimination des immunoglobulines M et comme ayant des anticorps polyspécifiques sans identification ou avec identification partielle de spécificité HLA sur deux sérums à six mois d'intervalle.

Cette répartition prioritaire ne s'exerce que si la recherche de la compatibilité HLA entre donneur et receveur met en évidence :

6 identités (2 DR, 2 B, 2 A) ou 5 identités (2 DR, 2 B, 1 A - 2 DR, 1 B, 2 A - 1 DR, 2 B, 2 A) (en cas d'indétermination d'un des antigènes chez le donneur, la dose de l'antigène unique est doublée).

Cette répartition prioritaire autorise de déroger à la règle d'identité des groupes sanguins ABO du donneur et du receveur (chapitre Ier, point 6.1). Le groupe sanguin ABO du receveur doit cependant rester compatible avec celui du donneur.

Lorsque le cross-match est positif entre les cellules du donneur et le sérum d'un receveur hyperimmunisé et que la durée prévisible d'ischémie froide du greffon est supérieure à trente-six heures, l'équipe de greffe est autorisée à attribuer le greffon à un malade dont elle a la charge, différent du malade hyperimmunisé auquel était attribué initialement le greffon. Cette autorisation est donnée sous réserve de l'accord du responsable de l'équipe médico-chirurgicale de greffe qui a la charge du malade auquel aurait été attribué le greffon dans le cadre des règles définies au présent point.

4. La répartition des reins au bénéfice des malades ne bénéficiant pas d'une répartition prioritaire (chapitre Ier, points 5, 6.2, 6.3 et chapitre IV, point 3 ci-dessus) s'effectue suivant l'ordre de priorité successive, locale, puis interrégionale, enfin nationale. La répartition interrégionale ou nationale est faite selon les modalités suivantes :

a) La répartition se fait selon la meilleure compatibilité dans le système HLA. A nombre d'identités égales, les compatibilités DR sont supérieures aux compatibilités B, qui sont elles-mêmes supérieures aux compatibilités A ;

b) En cas de compatibilité identique, le greffon est attribué au malade ayant la plus grande ancienneté de traitement par dialyse ;

c) En vue de la greffe combinée du rein et du pancréas, l'établissement d'une règle de répartition interrégionale liant le rein au pancréas doit être préalablement approuvée par l'Etablissement français des greffes.

5. Dans certaines circonstances, l'application des règles de répartition peut conduire à un échange de greffons entre les groupes de malades dont deux équipes différentes de greffe ont la charge. Ainsi, lorsque le greffon est attribué à un malade hyperimmunisé, ou, par défaut, à un autre malade pris en charge par la même équipe (voir point 3 ci-dessus), le groupe de malades auquel aurait dû être attribué le greffon selon la règle de priorité locale ou interrégionale se voit attribuer dans un délai de trois mois un greffon du même groupe ABO, prélevé dans l'établissement de santé où était le malade hyperimmunisé.