Article Annexe II-22(art. A231-2)
Abrogé par Arrêté du 22 juin 2022 - art. 1
Modifié par Arrêté du 5 septembre 2017 - art. 2
Renouvellement de licence d'une fédération sportive
Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
| RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : | OUI | NON |
|---|---|---|
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? | □ | □ |
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? | □ | □ |
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? | □ | □ |
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? | □ | □ |
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ? | □ | □ |
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? | □ | □ |
A ce jour : | ||
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? | □ | □ |
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? | □ | □ |
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? | □ | □ |
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. |
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.