Raison sociale : ...

Enseigne : ...

Ville et code postal : ...

Numéro NAF : ...

Congélation dans l'établissement, conditionnement dans l'établissement, emballage dans l'établissement, ionisation dans l'établissement : oui, non.

Numéro de téléphone : ...

Numéro de télécopie : ...

Responsable : ...

Date de création : ...

Date de la dernière succession : ...

Effectif total : ...

Effectif production : ...

Activité nocturne : non/oui

Saisonnier : non/oui

Entrées CEE régulières : non/oui

Exportations régulières : non/oui

Livraisons à domicile : non/oui

Installation classée : non/déclarée/autorisée

Nombre et volume :

Chambre froide positive, ...

Chambre froide négative, ...

Local de stockage neutre, ...

Nom et qualité du signataire : ...

Date de signature : ...

Signature : ...

Date de fermeture définitive : ...

Réservé à l'administration.

Numéro informatique de l'établissement : ... (référence établissement)

Identifiant unique : ...

Date de remise du récépissé : ...