L'attribution d'un identifiant de facturation et le conventionnement du professionnel ont une portée régionale : lorsqu'il possède plusieurs locaux dans une région administrative, son identification et son adhésion conventionnelle couvrent la totalité de l'activité menée à partir de l'ensemble de ces sites, y compris lorsqu'elle s'étend dans d'autres régions à partir de ces sites.
En revanche, toute ouverture d'un local dans une autre région oblige le professionnel à demander son identification et son conventionnement auprès de la caisse de rattachement compétente.

Le professionnel peut exercer son activité dans différents locaux d'accueil des assurés (sites d'activité, agences, établissements…) respectant les conditions d'inscription des entreprises au registre du commerce.
Toute ouverture de local destiné à une pratique professionnelle entrant dans le champ de la convention est déclarée à l'organisme de rattachement. Chaque local se conforme aux conditions d'installation et d'équipement prévues par la convention.
Dans le cas où le professionnel possède différents locaux dans une circonscription régionale répertoriée à l'annexe 3, il détermine librement le site référent au titre duquel il entend formaliser son identification et son adhésion conventionnelle pour l'ensemble des sites qu'il possède dans la même circonscription régionale. Il ne dépose qu'une seule demande d'identification et de conventionnement auprès de l'organisme de rattachement correspondant mais signale à celui-ci la totalité de ses locaux d'exercice dans cette circonscription.
Le site référent choisi dans une région est le même pour les deux procédures d'identification et d'adhésion conventionnelle, quel que soit le nombre de sites d'activité que le professionnel y possède.
Lorsqu'il demande son identification et son conventionnement pour un local déterminé, le professionnel indique s'il a déjà obtenu un identifiant de facturation et un conventionnement au titre d'un local situé dans une autre circonscription régionale.
Dans les cas où le professionnel possède des locaux d'exercice ouverts au public dans plusieurs circonscriptions régionales, il demande son identification et son conventionnement dans chacune d'entre elles, en déterminant chaque fois le site référent au titre duquel cette identification et ce conventionnement sont formalisés et en signalant chaque fois à l'organisme de rattachement l'ensemble des locaux où il mène son activité dans la circonscription concernée.

Lorsque le professionnel exerce en partie son activité ambulatoire dans des locaux loués ou mis à sa disposition par un établissement de santé ou un autre professionnel intervenant dans le champ de la santé, il en informe la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ce local est situé.
L'exercice professionnel au sein de ce local secondaire répond aux règles de compétence, d'équipement et de bonnes pratiques définies ci-après au titre III de la convention, notamment au regard des critères de compétence des personnels amenés à prendre en charge des patients dans le cadre de l'activité du local.
Le professionnel reste tenu à l'obligation de respecter la plénitude de la liberté de choix de l'assuré.
Lorsque ce local est situé dans une région différente de celle de son local principal, le professionnel dépose une demande d'adhésion à la convention auprès de la caisse de rattachement compétente.

Chaque ouverture de local professionnel postérieure à l'adhésion conventionnelle du professionnel fait l'objet d'un signalement de la part de ce dernier à l'organisme de rattachement dans un délai de 30 jours suivant la date d'attribution du numéro SIRET par l'INSEE.

Article 7
Modalités de reconnaissance de l'adhésion

Le formulaire d'adhésion mentionné à l'article 4 alinéa 3 ne peut pas être traité par l'organisme de rattachement si tous ses champs n'ont pas été renseignés.
La reconnaissance de l'adhésion par l'organisme de rattachement ne peut intervenir qu'après vérification du respect par le professionnel des conditions fixées aux articles 16 à 21 de la présente convention. Elle est notifiée par ce même organisme, au plus tard dans le délai de 60 jours suivant l'envoi du formulaire rempli par le professionnel, à celui-ci, ainsi qu'aux organismes locaux des autres régimes membres de l'UNCAM du même ressort géographique.
Un numéro de conventionnement unique, valable pour l'ensemble des régimes, est attribué par l'organisme de rattachement.

Article 8
Changements intervenant dans la situation ou dans l'activité du professionnel

Tout changement affectant les statuts, la personnalité juridique et la responsabilité juridique du professionnel motive le dépôt et l'instruction d'une nouvelle demande d'adhésion. Durant cette période transitoire d'instruction de la demande par l'organisme de rattachement, l'adhésion initiale est maintenue de façon provisoire.
L'organisme de rattachement procède à la reconnaissance de l'adhésion conventionnelle du professionnel au vu de ses nouvelles conditions d'exercice, ainsi qu'à la notification de cette reconnaissance au professionnel lui-même et aux autres organismes de son ressort géographique selon les mêmes modalités que celles prévues à l'article 7 de la présente convention.
Lorsque le professionnel conventionné dans une région ferme l'ensemble des locaux qu'il y possédait, son conventionnement et son identification sont de facto caducs. S'il transfère son activité dans une autre région, il doit engager de nouveau les procédures d'identification et d'adhésion conventionnelle.

Article 9
Résiliation de l'adhésion à la convention

Tout professionnel garde la possibilité de résilier son adhésion à la convention par lettre recommandée avec accusé de réception. La résiliation prend effet à l'échéance d'un délai de 30 jours à compter de l'envoi de la lettre recommandée.
Il se place ainsi hors régime conventionnel mais reste habilité à formuler, à tout moment, une nouvelle demande d'adhésion.

Article 10
Référencement des professionnels par l'Assurance Maladie

L'UNCAM met en ligne, sur le site de l'Assurance Maladie Obligatoire, dès lors qu'elle est en mesure de déployer les moyens adaptés, un répertoire national des professionnels de santé et établissements. Parmi ceux-ci sont identifiés distinctement tous les acteurs du champ visé au premier alinéa du préambule de la présente convention, notamment les professionnels. La situation de chaque professionnel au regard de la vie conventionnelle dont il relève est précisée.

Article 11
Liste régionale des professionnels

L'organisme gestionnaire de la convention recueille auprès des organismes de rattachement, une fois par an, les informations nécessaires à la mise à jour de la liste des professionnels ayant adhéré à la convention dans sa circonscription.
Cette liste est adressée une fois par an au siège des organisations professionnelles signataires de la convention.
Cette liste est tenue à la disposition des bénéficiaires des régimes d'Assurance Maladie Obligatoire qui peuvent la consulter sur simple demande adressée à l'organisme gestionnaire de la convention. Cette liste peut être consultée par tous moyens de télécommunication dès lors que ces moyens ont été mis en œuvre par lesdits organismes.13.

Le professionnel conforme ses locaux aux exigences fixées par les textes applicables en matière d'accessibilité aux personnes à mobilité réduite.

Le professionnel dispose de locaux adaptés à l'accueil des assurés sociaux et, à ce titre, ayant une superficie susceptible de répondre à des conditions d'accès, de confort et de salubrité conformément aux réglementations en vigueur.
Ils doivent être conçus de façon à permettre au patient d'essayer l'appareillage dans de bonnes conditions d'isolement phonique et visuel. Ils doivent être équipés de manière à ce que l'intimité du patient soit préservée lors du déshabillage et lors de l'habillage, y compris vis à vis du professionnel. Ils doivent en outre être équipés :

- d'un éclairage convenable ;
- d'un point d'eau.

Les locaux sont équipés au moins du matériel nécessaire aux adaptations et réparations courantes.
Outre ces conditions générales, les locaux du professionnel possèdent certains équipements complémentaires nécessaires au bon exercice de sa profession :

- les locaux des orthoprothésistes comportent une table ou un lit d'examen ;
- les locaux des orthoprothésistes, des podo-orthésistes et des orthopédistes- orthésistes comportent un espace de déambulation de 3,50 m de long et de 1,20 m de large avec une tolérance possible de 50 cm pour la longueur et la largeur ;
- les locaux des ocularistes comportent :
- le matériel nécessaire au nettoyage et à la désinfection des prothèses oculaires lors des essayages ou lors des rectifications ;
- le matériel technique nécessaire aux moulages ;
- un miroir à trois faces permettant simultanément une vision frontale et sagittale ;
- les locaux des épithésistes comportent :
- le matériel technique nécessaire à la prise d'empreinte, au modelage, aux essayages, ajustements et finitions et à l'entretien de l'épithèse ;
- un éclairage « lumière du jour » pour la détermination des teintes ;
- une pièce pouvant être ventilée lors de l'utilisation de solvants en présence du patient ;
- les locaux des orthopédistes-orthésistes comportent au moins un podoscope et une table d'examen.

S'agissant notamment des orthèses plantaires, le professionnel de santé qui en délivre dispose du matériel approprié à leur réalisation : un podoscope, le matériel nécessaire à la prise d'empreintes, ainsi qu'aux corrections et à l'adaptation progressive des orthèses plantaires.

L'espace destiné à la prise en charge des assurés et à l'activité professionnelle relevant du champ de la présente convention est impérativement séparé matériellement de celui dans lequel le professionnel exerce éventuellement une activité ne relevant pas du domaine de la santé.

Article 17
Réception des assurés par un professionnel compétent

Aucune opération d'appareillage sur mesure ou de série d'un patient ne peut être réalisée par une personne ne répondant pas aux principes réglementaires et conventionnels qui conditionnent l'exercice de la profession dont cet appareillage relève ; notamment les dispositions réglementaires rappelées en préambule définissant la qualification nécessaire à l'exercice professionnel.
Le professionnel affiche dans son ou ses locaux les jours et heures d'ouverture du local, en précisant les modalités de réception des patients.

Article 18
Information de l'assuré

Le professionnel informe l'assuré, à l'occasion de la commande de la prestation individuelle, des conditions de prise en charge des produits inscrits à la LPP telles qu'elles sont définies par les textes réglementaires en vigueur.
L'assuré est de la sorte en mesure d'identifier clairement le coût total du dispositif médical qui lui est nécessaire, la participation financière de l'Assurance Maladie Obligatoire, ainsi que la part financière restant éventuellement à sa charge, avant de s'engager, le cas échéant, vis à vis du professionnel à acquérir le matériel ainsi proposé.

Article 19
Conformité de la prestation à la prescription

A l'exception des cas d'appareillage hors nomenclature, le professionnel est toujours en mesure de fournir aux assurés des appareils inscrits à la LPP en se conformant à la prescription médicale et dans l'intérêt de leur bien-être, dès lors que ces appareils relèvent bien de son champ d'activité habituel.
Ces appareils satisfont de façon optimale à leur finalité médicale et à leur fonctionnalité technique. Leur délivrance se conforme strictement à la destination pour laquelle ils sont spécifiquement conçus.
En ce qui concerne les orthoprothèses et les podo-orthèses, lorsqu'une demande d'appareillage hors nomenclature est faite en application de l'article R. 165-25 du code de la sécurité sociale, le professionnel procède à la réalisation des lors qu'il a reçu l'accord exprès de prise en charge de l'organisme d'assurance maladie. Le silence de cet organisme au bout de 30 jours vaut rejet.

Article 20
Accord préalable

En ce qui concerne les produits dont la prise en charge est subordonnée à la procédure d'accord préalable, dès lors que la demande a été établie sur l'imprimé national en vigueur, à l'exclusion de tout autre document, et dès lors que l'assuré lui a confié la prescription médicale, le professionnel est autorisé à réaliser l'appareillage en l'absence de réponse de l'organisme de prise en charge au-delà d'un délai de 15 jours francs suivant la réception de la demande.
Quand l'organisme de prise en charge notifie à l'assuré, dans ce même délai, un refus après examen de la demande d'accord préalable, il en avise concomitamment le professionnel par courriel dès lors que celui-ci lui a communiqué son adresse électronique. A défaut, le refus est notifié par courrier postal.
Les organismes de prise en charge ne peuvent pas différer leur accord au simple motif que les 15 jours qui leur sont dévolus ne suffisent pas pour examiner une demande. La notification d'un avis technique impossible (ATI) est strictement limitée au cas où le service médical près de l'organisme de prise en charge est dans l'incapacité totale et avérée de se prononcer :

- absence de l'assuré à la convocation ;
- non présentation par l'assuré d'une pièce d'identité après deux convocations sans examen ;
- non présentation de documents nécessaires à l'appréciation du Service Médical, malgré la mise en œuvre par celui-ci de tous les moyens à sa disposition pour les obtenir (contact avec le médecin traitant, avec le bénéficiaire…) dans un délai de 15 jours.

Ces documents sont principalement ceux qui apportent au Service Médical tous les éléments d'ordre médical et réglementaire accessibles au professionnel et propres à éclairer son avis.
L'un de ces motifs au moins doit figurer sur l'ATl notifié. Passé ce délai de 15 jours, dès lors que le patient ou le professionnel sont en mesure de communiquer au service médical les éléments ayant motivé l'ATI, une nouvelle demande d'accord préalable doit être déposée dans les conditions de droit commun de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

Article 21
Conditions de réalisation de l'appareillage

Le professionnel prend les dispositions nécessaires à l'exécution de l'appareillage conformément à la prescription médicale, aux spécifications techniques et à la nomenclature de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et dans le respect de l'accord préalable. Afin de favoriser une prise en charge optimale de la personne devant être appareillée, le professionnel :

- évalue le besoin d'appareillage par un bilan conformément à la nomenclature et aux finalités de l'appareillage ;
- conçoit l'appareillage de manière à répondre pleinement aux besoins de la personne et au diagnostic professionnel posé ;
- garantit que ses techniques de fabrication de l'appareillage respectent les protocoles, procédures et règles professionnels applicables à son exercice ;
- vérifie la conformité et la parfaite adaptation de l'appareillage à la personne et sa finition en vue de sa délivrance.

Le professionnel demeure libre du choix de la technique employée dans les limites de la prescription médicale, de sa compétence et de la réglementation en vigueur, notamment des dispositions de la nomenclature de la LPP.
Les recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé en matière de soins par appareillage orthopédique externe sont prises en compte par le professionnel.
Les parties signataires veillent à ce que l'application de ces recommandations place le patient au cœur du système de santé.
Dans le cas où le professionnel choisi par l'assuré se trouve dans l'impossibilité matérielle de fournir l'appareillage commandé dans le délai prévu, il en avise immédiatement le bénéficiaire, afin de lui permettre de prendre ses dispositions. Dans le cas où un accord préalable a été obtenu, il en informe également l'organisme de prise en charge qui a émis cet accord.
Toute modification de la conception de l'appareil, par rapport à la prescription initiale ayant reçu l'accord de l'organisme de prise en charge, qui s'avèrerait médicalement ou techniquement nécessaire au cours de sa fabrication ne peut intervenir qu'à la demande ou avec l'accord du médecin prescripteur et après avis favorable des services médicaux près de l'organisme de prise en charge. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, le remboursement de l'appareillage par ce dernier ne peut intervenir.

Article 22
Conditions temporelles de renouvellement de certains appareillages

Les parties signataires conviennent de la nécessité de garantir l'harmonisation du traitement des dossiers de renouvellement des appareils par l'ensemble des organismes d'assurance maladie. Dans les six mois suivant l'entrée en application de la convention, elles mettent en place un groupe de travail au sein duquel chacune délègue ses représentants, afin de définir des critères et modalités en la matière.
Ce groupe de travail est appelé à remettre ses conclusions à la Commission Paritaire Nationale dans un délai de six mois suivant la date de sa première réunion.
Dès lors que les critères et modalités de renouvellement des appareils sont entérinés par la Commission Paritaire Nationale, ils font l'objet d'une circulaire de la CNAM mise en ligne sur le site ameli.fr et sont annexés à la convention par avenant.

Dans le cas d'un renouvellement d'orthoprothèse ou de podo-orthèse, la validité du renouvellement, pour les adultes, s'apprécie en fonction de la date de délivrance de l'appareillage précédent. En dehors du cas prévu au paragraphe 3, afin que ce renouvellement puisse être effectif à cette date, étant donné les délais d'examen de la demande d'accord préalable et de réalisation de l'appareillage, l'organisme de prise en charge accepte que la demande lui soit adressée avant la date anniversaire de la dernière attribution. Cette anticipation ne peut pas excéder 30 jours.
La fréquence de renouvellement des prothèses faciales est laissée à l'appréciation du seul médecin prescripteur compétent en fonction du besoin médical.

Par principe, l'échéance de la durée de garantie de l'appareillage précédent ne justifie pas la prise en charge automatique d'un nouvel appareil. Le délai de garantie ne correspond pas à la durée de vie de l'appareil mais à la période durant laquelle le professionnel s'engage à réparer gratuitement l'appareil dès lors que les réparations sont bien rendues nécessaires par un usage normal de celui-ci. Au-delà de ce délai, la réparation devient facturable.
Afin de faciliter les réparations de podo-orthèses remboursables par l'Assurance Maladie, celles-ci sont exonérées de l'obligation de prescription médicale et par conséquent de demande d'accord préalable.
Le renouvellement de l'appareillage ne peut intervenir, sur prescription médicale, et être présenté au remboursement de l'Assurance Maladie que si l'état, l'adaptation et le niveau de performance de l'appareillage rendent nécessaire son remplacement.

La nomenclature du chapitre 6 du titre II de la LPP prévoit que la prise en charge est assurée pour deux paires de chaussures orthopédiques lors de la première attribution. Cela permet à l'assuré de bénéficier, en permanence, d'une paire d'appoint.
Toutefois, pour les adultes, une seule paire par an, à compter de la date de la 1ère prise en charge, peut être renouvelée. Ce renouvellement n'est cependant pas automatique et ne peut intervenir, sur prescription médicale, que si les chaussures ne sont plus réparables ou si l'adaptation ou le niveau de performance de celles-ci rendent nécessaire leur remplacement.
Grâce aux réparations successives notamment, les renouvellements peuvent se faire à une fréquence supérieure à un an et un décalage dans le temps peut ainsi s'opérer entre les renouvellements et la date anniversaire de la première prise en charge.
Pour les adultes, dès lors que cette date anniversaire de la première prise en charge est le critère déterminant pour apprécier la validité de tous les renouvellements au fil des ans, un laps de temps inférieur à un an peut être admis entre la date de la précédente prise en charge et le renouvellement de chaussures orthopédiques, à condition que :

- le délai de garantie soit écoulé ;
- les chaussures ne soient plus réparables ou l'adaptation ou le niveau de performance de celles-ci rendent nécessaire sont remplacement ;
- le besoin soit reconnu par une prescription médicale ;
- le nombre total de renouvellements remboursés depuis la première date de prise en charge, y compris le renouvellement en instance, établisse une moyenne de renouvellement supérieure à un an.

La seconde paire délivrée la première année n'est pas assimilable à un renouvellement et n'entre pas dans ce calcul.

Article 23
Dispense d'avance des frais

La possibilité de proposer aux assurés sociaux d'être dispensés de l'avance des frais favorise l'accès aux soins. La présente convention ouvre donc cette possibilité au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant.
Le professionnel peut pratiquer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux et de leurs ayants droit sans autre condition ayant trait à la catégorie du bénéficiaire ou à un seuil minimal de facturation.
Pour leur part, les caisses n'instituent pas de seuil minimal de déclenchement du règlement des prestations dues au professionnel.
En cas de dispense d'avance des frais, le professionnel se substitue à l'assuré pour l'obtention du paiement dû par la caisse. A ce titre, il dispose des mêmes droits que l'assuré vis à vis de ladite caisse.

Article 24
Règles générales de facturation de l'appareillage

Les parties signataires conviennent de la nécessité de favoriser le déploiement progressif du système SESAM-Vitale dans le circuit de facturation des professionnels.
Ce développement tient compte des évolutions réglementaires, matérielles et techniques permettant de respecter la dernière version du système SESAM-Vitale diffusé par le GIE SESAM-Vitale après avis des parties signataires réunies au sein de la Commission Paritaire Nationale.

Article 28
Principe de la facturation en SESAM-Vitale

Dès lors que le professionnel s'est doté des équipements technologiques appropriés, la facturation à l'assurance maladie s'effectue par feuille de soins électronique (FSE), dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention, ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur publié par le GIE SESAM-Vitale et en utilisant une solution agréée par le Centre National de Dépôt et d'Agrément de l'Assurance Maladie (CNDA) ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
En ce qui concerne la facturation des orthoprothèses en SESAM-Vitale, le professionnel se dote de tout moyen informatique nécessaire dans le cadre de son exercice pour que ne soient télétransmis vers les organismes de prise en charge que les codes numériques de la nomenclature du chapitre 7 du titre II de la LPP qui sont seuls acceptés dans le cadre de la mise en œuvre de la facturation sécurisée SESAM-Vitale dans le champ de la LPP.
Le dispositif SESAM-Vitale n'intègre la catégorie professionnelle qu'à partir du socle fonctionnel 1.40 addendum 6. Son bon fonctionnement est garanti par l'utilisation de lecteurs homologués version 3.00 et supérieure ou au standard PC/SC.

Article 29
Exigence d'adaptation des équipements informatiques

Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance est nécessaire pour la prise en charge des soins.
Dans le cas de la facturation en flux sécurisé SESAM-Vitale, les modalités de transmission des ordonnances sont ci-après décrites.

Article 34
Tri et transmission des ordonnances sous forme papier en SESAM-Vitale

Hors dispositif SCOR, les copies d'ordonnances sous forme papier sont accompagnées d'un bordereau récapitulatif des FSE conforme au cahier des charges SESAM-Vitale.
Le professionnel transmet, chaque mois, au centre de paiement ou point d'accueil relevant du régime général de l'assurance maladie le plus proche de son site d'activité faisant l'objet d'une identification au Fichier National des Professions de Santé, les ordonnances papier des assurés du régime général, des sections locales mutualistes, de la caisse d'assurance maladie des industries électrique et gazière (CAMIEG), du régime agricole (MSA), du régime social des indépendants (RSI), autres.
Ces ordonnances papier accompagnées de leur bordereau généré par le progiciel de facturation SESAM-Vitale, doivent être obligatoirement classées en cinq catégories matérialisées par des enveloppes distinctes :

- régime général ;
- régime agricole ;
- sections Locales Mutualistes (91 à 99) ;
- autres.

A l'extérieur de chaque enveloppe, le professionnel inscrit les informations suivantes : le numéro des lots, le nombre d'ordonnances par lot, le numéro de la semaine (1 à 52) et l'identification du professionnel.
Si l'ordonnance a déjà été transmise à la caisse de l'assuré avec une demande d'accord préalable ou à l'appui d'une feuille de soins antérieure, aucune copie n'est exigée par l'organisme payeur.

Article 35
Tri et transmission des ordonnances numérisées (dispositif SCOR)

Les parties signataires reconnaissent l'intérêt de simplifier les modalités de transmission des pièces justificatives par le professionnel et de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse.
Afin de simplifier les modalités de transmission des ordonnances par le professionnel et de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse, dans l'attente de la mise en œuvre de la prescription électronique, un dispositif de « scannerisation » des ordonnances est organisé. Il comprend la numérisation des ordonnances originales exécutées par le professionnel et leur transfert vers les organismes d'assurance maladie en télétransmission.
Les parties signataires conviennent ainsi de promouvoir un dispositif portant sur la télétransmission des pièces justificatives dématérialisées. Cet engagement, compte tenu de sa dimension inter-régimes, s'applique à tous les organismes de tous les régimes d'assurance maladie obligatoire, signataires ou non de la présente convention.
Elles s'accordent sur le remplacement du duplicata de l'ordonnance papier par une ordonnance numérisée, télétransmise vers un serveur informatique dédié, dénommé point d'accueil inter-régimes. Elles reconnaissent cependant la nécessité de conserver des modalités de transmission alternatives et ponctuelles du duplicata de l'ordonnance papier, soit sur support CD-ROM, soit sur support papier, en dernier recours.
Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.
Dès lors que le professionnel remplit les conditions techniques et juridiques définies au présent article, il peut télétransmettre à l'organisme de rattachement les ordonnances numérisées. Il s'interdit toute télétransmission d'ordonnances numérisées dans des conditions non conformes aux dispositions de la présente convention.
Le professionnel transmet la pièce justificative (ordonnance) selon un seul et même mode de transmission. Il s'interdit ainsi, pour une même pièce justificative, de la transmettre simultanément selon plusieurs modes de transmission.

Article 36
Définition de la pièce numérique

La pièce justificative, constituée du duplicata ou de la copie de l'ordonnance originale sur support papier et portant les mentions obligatoires fixées réglementairement et par la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale, est remplacée par une copie numérique fidèle et durable de l'ordonnance originale, réalisée par le professionnel.
L'ordonnance ainsi numérisée et télétransmise à l'organisme de rattachement est désignée ci-après « la pièce numérique ». La pièce numérique est considérée comme la « pièce justificative » ouvrant droit au remboursement et à la prise en charge conformément à la réglementation en vigueur.
Dès lors que le processus d'envoi et de réception de la pièce numérique est réalisé dans les conditions définies dans le présent titre, le professionnel est dispensé d'adresser à l'organisme de prise en charge le duplicata ou la copie de l'ordonnance originale sur support papier.
Le professionnel est responsable de l'établissement de la pièce numérique, de sa fidélité à la pièce justificative papier et de son caractère durable.

Article 37
Qualité de la pièce numérique

Le professionnel transmet des pièces numériques conformes, c'est-à-dire d'une qualité de numérisation permettant l'atteinte d'un taux d'exploitabilité des pièces numériques de 99 %. La liste des anomalies rendant inexploitables les pièces numériques est fixée à l'annexe 3 de la présente convention.

Article 38
Conditions techniques de télétransmission des ordonnances

Article 41
Modalités d'attribution des aides

Est éligible à l'attribution des aides à la télétransmission sécurisée le professionnel ayant adhéré à la présente convention dans les conditions définies par les articles 5, 6 et 7, ayant à ce titre reçu un numéro de conventionnement de son organisme de rattachement.

Article 47
Composition de la Commission Paritaire Nationale

Une commission paritaire régionale est instituée dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.

Article 50
Composition de la commission paritaire régionale

La commission paritaire régionale comporte :

- une section professionnelle composée de représentants des professionnels.

Le nombre et la répartition des sièges entre les organisations professionnelles sont alignés sur ceux de la section professionnelle de la Commission Paritaire Nationale.
Chaque siège affecté à une organisation professionnelle donne lieu à la désignation d'un représentant titulaire et de son suppléant dont les noms sont actés dans le relevé de décisions de la première réunion de la commission :

- une section sociale composée de représentants titulaires de l'assurance maladie ainsi que de leurs suppléants.

Le nombre de sièges attribués aux organismes d'assurance maladie obligatoire est déterminé par l'UNCAM lors de la première réunion de la Commission Paritaire Nationale. Il est égal à celui arrêté au sein de la section professionnelle. La répartition entre les organismes correspond, de la manière la plus proche possible, aux populations respectivement prises en charge par ces régimes.
En cas d'entrée de nouveaux signataires dans 1e champ conventionnel ou de retrait de signataires, la commission se réunit dans les 6 mois suivant la date d'envoi du relevé de décisions de la Commission Paritaire Nationale relatif à la nouvelle répartition des sièges. La commission comporte alors deux sections composées d'un même nombre de membre :

- une section professionnelle composée d'un même nombre de représentants que celui arrêté lors de la réunion de la Commission Paritaire Nationale ;
- une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle et dont la répartition des sièges, pour les régimes d'Assurance Maladie obligatoire, a été arrêtée par l'UNCAM lors de la même réunion de la Commission Paritaire Nationale.

Les membres de la section professionnelle sont actifs dans le secteur qu'ils représentent au sein de la commission, que ce soit en tant que dirigeant ou en tant que salarié d'une entreprise. Celle-ci doit s'être placée sous le régime de la présente convention dans le ressort régional de la commission, avoir adhéré au syndicat que son dirigeant ou salarié représente et ne doit pas être sous le coup d'une sanction conventionnelle ou juridictionnelle.
Chaque membre de droit de la commission peut se faire accompagner en séance de conseillers au nombre maximal de deux.
La commission peut inviter des experts mandatés par l'une des parties. Les autres membres de la commission en sont informés au moins deux semaines avant la date de la séance.
La section professionnelle et la section sociale élisent chacune un président parmi leurs membres.
Le président de la section professionnelle et celui de la section sociale assurent, à tour de rôle, par période d'un an, en référence à l'année civile, la présidence et la vice-présidence de la commission.

Article 51
Fonctionnement de la commission paritaire régionale

Article 53
Procédure d'examen préalable

Conformément aux engagements qu'impose l'article 5 alinéa 4 de la présente convention, lorsque le professionnel n'a pas respecté des obligations relevant d'un autre champ conventionnel dans le cadre d'une autre activité, les faits qui lui sont imputés sont examinés au titre de la procédure instaurée par le dispositif conventionnel couvrant cette activité qu'il est présumé s'être engagé à respecter.
L'organisme gestionnaire de la convention actionne la procédure conventionnelle à l'encontre du professionnel lorsque sont imputables à celui-ci des faits susceptibles de s'analyser comme des anomalies. Il agit soit sur la base des contrôles qu'il a lui-même menés, soit sur saisine des caisses à la suite d'actions réalisées dans leur ressort respectif.
Sont ainsi visés tous les cas de manquement du professionnel à ses obligations conventionnelles et réglementaires, notamment en matière de compétence professionnelle, de respect de la nomenclature de la LPP, de délivrance des produits et prestations, de facturation de ceux-ci, de dématérialisation des feuilles de soins et des ordonnances, etc.
Cette action ne constitue pas un préalable aux autres voies, notamment contentieuses, susceptibles d'être initiées à l'encontre du professionnel.
Dès lors que les faits relevés ont motivé l'engagement d'une procédure devant la commission des pénalités compétente au regard de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, le dispositif conventionnel d'examen de ces faits ici décrit ne peut pas être mis en œuvre.
En dehors des cas de saisine de la commission des pénalités, l'organisme gestionnaire de la convention notifie au professionnel, par lettre recommandée avec accusé de réception, l'ensemble des faits relevés le concernant.
Lorsque ces anomalies portent sur une période d'un an, immédiatement antérieure à la notification de la caisse, le professionnel dispose d'un délai de 30 jours à compter de la date de réception de cette notification pour fournir ses explications écrites par lettre recommandée avec accusé de réception. Pour des faits plus anciens non prescrits, il dispose d'un délai de 60 jours.
A la demande d'une des parties, un entretien est organisé par l'organisme gestionnaire de la convention avec le professionnel dans les 30 jours suivant la réception des explications écrites ou de l'échéance du délai de réponse. L'organisme gestionnaire de la convention en dresse le procès-verbal signé des deux parties et le verse au débat en cas de réunion de la commission paritaire régionale. L'absence de signature par le professionnel ne fait cependant pas obstacle à la poursuite de la procédure.

Article 54
Convocation de la commission paritaire régionale

Au terme de ces délais et si les faits reprochés se révèlent suffisamment fondés, l'organisme gestionnaire de la convention réunit la commission paritaire régionale prévue à l'article 50 de la présente convention dans un délai maximal de 60 jours. La notification, le procès-verbal d'entretien ainsi que tous documents utiles sont joints à l'ordre du jour.
Le professionnel est invité à être auditionné et à présenter ses observations devant la commission paritaire régionale qui est chargée de statuer sur les faits qui lui sont reprochés, dans un délai minimal de 21 jours précédant la réunion de la commission, par le secrétariat de celle-ci, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour fournir toutes les explications qu'il juge utiles peut se faire représenter ou assister d'une personne de son choix, et notamment d'un avocat régulièrement inscrit au Barreau. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense au plus tard 7 jours avant la commission.
En cas d'absence du professionnel ou de son représentant et hors cas de force majeure, la commission en prend acte dans le relevé de décision de la séance, instruit le dossier et délibère.
Les organismes d'Assurance Maladie obligatoire et/ou le service médical de l'Assurance
Maladie qui ont détecté les faits reprochés au professionnel sont représentés au cours de l'audition du professionnel. Ils ne participent pas aux délibérations de la commission.
La commission paritaire régionale émet en séance un avis sur la décision à prendre après audition éventuelle du professionnel. Un relevé d'avis est établi par le secrétariat de la commission. Il est transmis dans un délai de 15 jours aux présidents des deux sections de la commission qui l'approuvent et le signent dans un délai de 7 jours. Il est ensuite transmis dans un délai de 7 jours au directeur de l'organisme gestionnaire de la convention.

Article 55
Sanctions conventionnelles susceptibles d'être prononcées

La commission paritaire régionale peut proposer un classement du dossier sans suite lorsque les faits examinés ne nécessitent pas de sanction. Elle peut aussi estimer que les faits justifient que le professionnel soit mis en demeure de rectifier ses pratiques.
La commission paritaire régionale ne peut proposer que des sanctions pour manquement à l'application des dispositions législatives et réglementaires et des dispositions de la présente convention. Sans qu'aucune hiérarchie ne soit établie entre elles, ces sanctions sont les suivantes :

- un déconventionnement avec sursis ;
- la suspension pour une durée d'un an des aides financières à la télétransmission sécurisée SESAM-Vitale et à la scannerisation des ordonnances ;
- un déconventionnement ferme pour une durée ne pouvant excéder 5 ans.

La bonne foi du professionnel mis en cause est un facteur d'appréciation des faits.

Article 56
Prononcé des sanctions

Les sanctions sont décidées par le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM.
En cas de sursis, la sanction est rendue exécutoire pendant une période de 2 ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux faits réalisés postérieurement à la notification de la sanction définitive ont été détectés à l'encontre du professionnel par la commission paritaire régionale. Elle se cumule, dans ce cas, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux faits.
La sanction est prononcée à l'encontre du professionnel, tel qu'il est envisagé dans la présente convention, en tant que personne juridique ayant adhéré au régime conventionnel. Elle s'applique donc à l'ensemble des locaux que le professionnel possède dans la circonscription où la procédure conventionnelle a été engagée à son encontre.
Le professionnel subissant une sanction de déconventionnement ferme dans une circonscription perd le droit de faire bénéficier les assurés sociaux de la procédure de dispense d'avance des frais dans cette circonscription, ainsi que tous les droits que le conventionnement confère. Il est, en outre, dans l'incapacité de placer de nouveaux locaux sous régime conventionnel, dans aucune circonscription, pour toute la durée de la sanction.
Le déconventionnement d'un professionnel ne peut pas avoir pour effet de priver les personnes mentionnées à l'article L 861-1 du code de la sécurité sociale du bénéfice de la dispense d'avance des frais.
Toutefois, lorsque le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention estime que les faits relevés appellent une sanction de déconventionnement ferme de plus de 30 jours, quelle que soit sa durée, ou de déconventionnement assortie d'un sursis supérieur à 3 mois, à l'exclusion des cas de non-conformité aux critères conventionnels ou réglementaires d'exercice, la décision de sanction revient alors au directeur de l'UNCAM après avis de la commission paritaire nationale.

Article 57
Notification des sanctions relevant de la compétence de l'organisme gestionnaire de la convention

Les sanctions sont notifiées au professionnel par le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de 30 jours à compter de la date de réunion de la commission paritaire régionale. Les notifications précisent les voies et délais de recours et la date d'application de la sanction.
L'organisme gestionnaire de la convention transmet cette décision dans les mêmes délais au secrétariat de la Commission Paritaire Nationale, ainsi que le procès-verbal de la délibération de la commission paritaire régionale correspondant. Le secrétariat de la Commission Paritaire Nationale transmet ces informations aux organisations professionnelles membres de celle-ci.

Article 58
Notification des sanctions relevant de la compétence du directeur de l'UNCAM

Dans le cas où l'organisme gestionnaire de la convention, au nom des régimes d'assurance maladie relevant de l'UNCAM, souhaite que soit prononcée une sanction de déconventionnement ferme de plus de 30 jours ou d'au moins 3 mois avec sursis, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention saisit le secrétariat de la Commission Paritaire Nationale dans un délai de 30 jours à compter de la date de transmission à son profit de l'avis de la commission paritaire régionale. Il étaye sa saisine de la Commission Paritaire Nationale par tout moyen qu'il juge adapté, y compris le cas échéant l'avis de la commission paritaire régionale.
La Commission Paritaire Nationale se réunit dans un délai de 60 jours à compter de la date de réception de la saisine du directeur de l'organisme gestionnaire de la convention.
Le professionnel est invité à être auditionné et à présenter ses observations devant la Commission Paritaire Nationale dans un délai minimal de 21 jours précédant la réunion de la commission, par le secrétariat de celle-ci, par lettre recommandée avec accusé de réception, pour fournir toutes les explications qu'il juge utiles. Il peut se faire représenter ou assister d'une personne de son choix, et notamment d'un avocat. Il peut envoyer au secrétariat de la commission un mémoire en défense, sous forme numérisée, au plus tard 7 jours avant la commission.
La commission auditionne distinctement, au cours de la même séance, le professionnel mis en cause et l'organisme ou les organismes concernés.
Elle émet en séance un avis sur la décision de sanction incombant au directeur général de l'UNCAM.
Les membres de la Commission Paritaire Nationale chargés de se prononcer en l'espèce, ne peuvent être ceux qui ont siégé au sein de la commission paritaire régionale qui a émis un avis dans la même procédure visant le professionnel.
Le secrétariat de la commission établit un relevé d'avis qui est signé dans un délai de 15 jours par le président et le vice-président de la commission et transmis au directeur général de l'UNCAM.
Ce dernier décide de la sanction à retenir. La décision du directeur général de l'UNCAM est notifiée au professionnel dans un délai de 45 jours à compter de la date de réunion de la Commission Paritaire Nationale. Cette notification précise les voies et délais de recours dont dispose le professionnel pour contester la décision, ainsi que la date d'application de celle-ci fixée à échéance d'un délai minimal de 30 jours.
Le directeur général de l'UNCAM adresse parallèlement copie de sa décision aux membres de la Commission Paritaire Nationale et au directeur de l'organisme gestionnaire de la convention à l'origine de la saisine de la Commission Paritaire Nationale, à charge pour ce dernier d'en aviser l'organisme de rattachement et les organismes des autres régimes.

Article 59
Information des assurés par le professionnel déconventionné

Lorsqu'une sanction définitive de déconventionnement ferme est prononcée à l'encontre du professionnel, quelle qu'en soit la durée, le professionnel affiche dans ses locaux accessibles au public, de manière lisible par tous les visiteurs, une information faisant état de son déconventionnement et précisant la période qu'il couvre.

Article 60
Publicité des sanctions conventionnelles

Les caisses portent à la connaissance des assurés sociaux par affichage dans leurs locaux, les sanctions conventionnelles définitives prises à l'encontre du professionnel et ce uniquement pendant la durée d'application de ladite sanction.

Article 61
Suspension provisoire dans des cas particuliers

En cas de violation particulièrement grave des dispositions législatives, réglementaires ou des engagements conventionnels pouvant conduire au dépôt d'une plainte pénale par l'organisme d'assurance maladie en application du troisième alinéa de l'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale et entraînant un préjudice financier dépassant quinze plafonds mensuels de la sécurité sociale, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention peut décider de suspendre les effets de la convention, après accord du directeur général de l'UNCAM ou de son représentant désigné à cet effet.
Cette suspension provisoire ne peut excéder cent-cinquante jours.
Préalablement au prononcé de la suspension, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention notifie au professionnel par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, les faits reprochés et la suspension envisagée.
Le professionnel dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, pour présenter ses observations.
Après réception des observations écrites ou après l'audition du professionnel ou à l'issue du délai de quinze jours, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la suspension au professionnel par une décision motivée. A défaut, la procédure est réputée abandonnée.
Simultanément, le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention engage une procédure de déconventionnement dans les conditions définies aux articles 53 et 54. Le préalable des observations écrites prévues à l'article 53 ne s'applique pas à cette procédure.
Le professionnel dont le conventionnement a été suspendu peut exercer un recours en référé contre la décision du directeur de la caisse devant le tribunal administratif.
Lorsque la peine prononcée par une juridiction consiste en une interdiction pénale d'exercer l'activité professionnelle, le professionnel se trouve de ce seul fait automatiquement placé hors convention à partir de la date d'application de la peine et pour une durée identique.

Article 62
Incidence des décisions juridictionnelles sur la vie conventionnelle

Les sanctions conventionnelles sont applicables indépendamment des décisions des juridictions civiles ou pénales.
En cas de condamnation définitive et exécutoire du professionnel par les tribunaux pour des faits relevant de ses rapports avec l'Assurance Maladie, la commission paritaire régionale est saisie d'office. Après avoir laissé au professionnel la possibilité d'être entendu dans les conditions prévues par le présent titre, la commission paritaire régionale émet un avis sur la sanction adaptée que le directeur de l'organisme gestionnaire de la convention arrête.

Article 63
Continuité des procédures conventionnelles initiées avant l'entrée en vigueur de la convention

Les procédures conventionnelles en cours à la date d'application de la convention se poursuivent et sont examinées au regard des dispositions de la présente convention.
Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur de la convention s'appliquent jusqu'à leur terme.