- rupture musculaire complète (triceps, adducteurs, etc.) 10 à 15 ;
- maladie de Pellegrini Stieda (à évaluer selon les séquelles fonctionnelles) ;
- rupture du tendon rotulien ou quadricipital :

Non réparée 30 ;
Réparée (à évaluer selon le déficit fonctionnel résiduel du genou).

- rupture d'un aileron rotulien, avec mobilité anormale de la rotule 15 ;
- rupture du talon d'Achille :

Non réparée 30 ;
Réparée (à évaluer selon limitation des mouvements de la cheville et l'atrophie du mollet).

- rupture des péroniers latéraux :

Complète 20 ;
Incomplète 10.

- luxation des tendons péroniers (l'origine traumatique étant démontrée) 10.

2.5. Ostéites et ostéomyélites

(Venant s'ajouter aux autres éléments séquellaires).

- fistule persistante unique 10 ;
- fistule persistante multiple, avec déformation osseuse résistant à la cure chirurgicale 15 à 25.

2.6. Lésions multiples des membres inférieurs

Lorsque des lésions traumatiques ont laissé des séquelles portant sur les deux membres inférieurs, il y a lieu d'évaluer l'incapacité de chaque membre séparément, puis d'additionner les taux, sans que la somme puisse dépasser 100 %.

2.7. Séquelles nerveuses et vasculaires

On se reportera au chapitre des séquelles portant sur le système nerveux périphérique et des séquelles portant sur l'appareil cardio-vasculaire.

2.8. Lombosciatiques

Se reporter au chapitre 3 : « Rachis ».

3. Rachis
3.1. Rachis cervical

La flexion en avant porte le menton sur le sternum :
hyperextension : 45° ; rotations droite et gauche : 70° ; inclinaisons droite et gauche (l'oreille touche l'épaule) : 45°.
Persistance de douleurs et gêne fonctionnelle, qu'il y ait ou non séquelles de fracture d'une pièce vertébrale :

- discrètes 5 à 15 ;
- importantes 15 à 30 ;
- très importantes séquelles anatomiques et fonctionnelles 40 à 50.

A ces taux s'ajouteront éventuellement les taux fixés pour les séquelles neurologiques pouvant cœxister.
Pour le syndrome cervico-céphalique (voir chapitre 4 : « Crâne et système nerveux »).
Pour les atteintes radiculaires, voir chapitre 4 : « Névrites périphériques » (4.2.5) et « Algodystrophies » (4.2.6).

3.2. Rachis dorso-lombaire

Si le rachis dorsal est un segment pratiquement rigide et participant peu aux mouvements, la pathologie traumatique du rachis lombaire est fréquente. Aussi, est-il indispensable de tenir compte des données rhumatologiques les plus récentes de la pathologie discale et non discale lombaire.
Pour éviter les interprétations erronées basées sur une fausse conception de l'image radiologique, il faut définir avec soin les données objectives de l'examen clinique et, notamment, différencier les constatations faites selon qu'elles l'ont été au repos ou après un effort.
L'état antérieur (arthroses lombaires ou toute autre anomalie radiologique que l'accident révèle et qui n'ont jamais été traitées antérieurement), ne doit en aucune façon être retenu dans la génèse des troubles découlant de l'accident.
Normalement, la flexion à laquelle participent les vertèbres dorsales et surtout lombaires est d'environ 60°. L'hyperextension est d'environ 30°, et les inclinaisons latérales de 70°. Les rotations atteignent 30° de chaque côté.
C'est l'observation de la flexion qui donne les meilleurs renseignements sur la raideur lombaire. La mesure de la distance doigts-sol ne donne qu'une appréciation relative, les coxo-fémorales intervenant dans les mouvements vers le bas. L'appréciation de la raideur peut se faire par d'autres moyens, le test de Schober-Lasserre peut être utile. Deux points distants de 15 cm (le point inférieur correspondant à l'épineuse de L 5), s'écartent jusqu'à 20 dans la flexion antérieure. Toute réduction de cette différence au-dessous de 5 cm atteste une raideur lombaire réelle.
Persistance de douleurs notamment et gêne fonctionnelle (qu'il y ait ou non séquelles de fracture) :

- discrètes 5 à 15 ;
- importantes 15 à 25 ;
- très importantes séquelles fonctionnelles et anatomiques 25 à 40.

A ces taux s'ajouteront éventuellement les taux estimés pour les séquelles nerveuses cœxistantes.
Anomalies congénitales ou acquises : lombosciatiques.
Notamment : hernie discale, spondylolisthésis, etc. opérées ou non. L'IPP sera calculée selon les perturbations fonctionnelles constatées.

3.3. Sacrum ; coccyx

Les fractures du sacrum laissent en général peu de séquelles. Il peut exister cependant une certaine gêne aux mouvements du tronc, des douleurs à la station assise, une gêne plus ou moins importante à l'usage de la bicyclette :

- sacrum 5 à 15.

Les fractures des ailerons peuvent laisser de graves séquelles, appréciées selon les indications fournies au chapitre du membre inférieur (articulations sacro-iliaques).

- coccygodynie : avec tiraillements à l'accroupissement, douleurs en position assise, etc. 5 à 15.

3.4. Arthrose vertébrale

Dans certains cas rares, un traumatisme peut déclencher ultérieurement une arthrose vertébrale localisée. Par ailleurs, le traumatisme peut aggraver une arthrose vertébrale préexistante. Il y a lieu, dans le cas où la relation du traumatisme et de l'arthrose est démontrée, d'évaluer le taux en raison des séquelles fonctionnelles et douloureuses.

4. Crâne et systeme nerveux
4.1. Séquelles osseuses et tegumentaires

Perte des cheveux, cicatrices du cuir chevelu (voir chapitre « Téguments »).
Atteintes osseuses :
Ces atteintes sont chiffrées en dehors des séquelles commotionnelles, paralytiques ou autres, qui seront évaluées à part, les 2 taux s'additionnant sans que le total puisse excéder 100 %.
Embarrure crânienne persistante, selon le degré d'enfoncement :

- 1/2 centimètre 2 ;
- 1 centimètre 5 ;
- plus de 1 centimètre 10.

Perte de substance osseuse (avec battements duremériens et impulsion à la toux) :

- diamètre : 3 centimètres 10 ;
- de 4 à 9 centimètres 20 à 40 ;
- 10 centimètres 40 à 60 ;
- perte de substance réparée par plastie, mal tolérée : le taux sera apprécié selon l'importance des troubles fonctionnels.

Les séquelles de trépanation ne donnent plus lieu en elles-mêmes à une indemnisation, même s'il y a quatre ou cinq trous de trépan, sauf cicatrices douloureuses.

- volet cicatrisé en mauvaise position 5 à 10 Pour les séquelles fronto-orbitaires, voir le chapitre « Ophtalmologie ».

Corps étranger intracrânien :
Certains corps étrangers intracrâniens sont remarquablement bien tolérés et n'entraînent souvent aucune incapacité. Au cas où un corps étranger intracrânien entraînerait des troubles fonctionnels, il conviendrait de fixer le taux d'incapacité en fonction de ces troubles (hémiplégie, aphasie, troubles endocriniens ou neurologiques divers, etc.).
Cranio-hydrorrhée (voir oto-rhino-laryngologie).

4.2. Séquelles portant sur le nevraxe

Les incapacités résultant d'une atteinte du névraxe seront évaluées non pas à partir de la lésion initiale en elle-même, mais en fonction des séquelles réduisant l'activité de l'intéressé.
L'examen neurologique clinique s'attachera à mettre en évidence :
1° Les troubles moteurs :

- limitation totale ou partielle des mouvements volontaires ;
- troubles du tonus ;
- troubles des mouvements associés et de la coordination ;
- mouvements involontaires (tremblements, mouvements athétosiques ou choréiques, etc.) ;
- akinésie ou dyskinésie ;
- ataxie etc.

2° Les troubles sensitifs :

- anesthésie ;
- douleurs, dysesthésies ;
- astéréognosie ;
- perte du sens de position et atteinte de la sensibilité discriminative ;
- paresthésies, etc.

L'examen clinique gagnera, le cas échéant, à s'appuyer sur des examens complémentaires : électrœncéphalogramme, examen ophtalmologique, examen oto-vestibulaire, examen neuro-radiologique.

4.2.1. Syndromes propres au crâne et à l'encéphale
4.2.1.1. Syndrome post-commotionnel des traumatisés du crâne

Les traumatisés du crâne se plaignent souvent de troubles divers constituant le syndrome subjectif. On ne doit conclure à la réalité d'un tel syndrome qu'avec prudence. Il ne sera admis que s'il y a eu à l'origine un traumatisme crânien ou une commotion cérébrale par l'intermédiaire de l'axe cérébral plus particulièrement du rachis cervical.
Ce syndrome se manifeste par des céphalées, des étourdissements ou une sensation d'instabilité, une difficulté de la concentration intellectuelle et de l'association des idées. La victime peut accuser également une fatigabilité intellectuelle à la lecture (par hétérophorie), des troubles amnésiques portant sur les faits récents, une modification de l'humeur et du caractère, ainsi que des troubles du sommeil.
Lors de l'interrogatoire, il y aura lieu de faire préciser au blessé les signes accusés, de les lui faire décrire. Cependant, le médecin évitera de diriger l'interrogatoire par des questions pouvant orienter les réponses.

- syndrome subjectif, post-commotionnel 5 à 20.

On ne doit pas additionner au taux du syndrome post-commotionnel les taux inhérents à des séquelles neurologiques, sans que celles-ci soient individualisées et objectivées par des examens paracliniques éventuels : bilans ophtalmo et ORL., ECG, tomodensitométrie, etc.

4.2.1.2. Syndrome cervico-céphalique

Il s'accompagne éventuellement de vertiges de position avec obnubilation visuelle, « arnoldalgie », point d'Erb, contracture du trapèze, redressement de la lordose cervicale physiologique, limitation plus ou moins douloureuse de la mobilité du cou.

- syndrome isolé 5 à 15 ;
- syndrome associé à un syndrome post-commotionnel, le taux global n'excèdera pas 25.

4.2.1.3. Epilepsie

Les séquelles épileptiques seront chiffrées d'après la fréquence des crises, un traitement étant régulièrement suivi. La plupart des épilepsies peuvent en effet être équilibrées par une médication appropriée. Si les crises surviennent après la fin de la première année, la relation avec le traumatisme sera établie ou non, après un examen approfondi du blessé.
Le médecin chargé de l'évaluation prendra connaissance du traitement suivi et demandera dans tous les cas un électro-encéphalogramme, s'il n'a pas déjà été pratiqué. Il demandera au besoin une hospitalisation pour contrôle.

4.2.1.3.1. Epilepsie généralisée

Le médecin chargé de l'évaluation s'assurera de la réalité des accès et les fera décrire de façon très détaillée (brièveté et caractère impressionnant, stertor, chutes).
Epilepsie légère : contrôlée par le traitement et compatible avec l'activité professionnelle habituelle : 10 à 15.
Epilepsie mal contrôlée par le traitement avec crises fréquentes et éventuellement, troubles du comportement associés, nécessitant des précautions spéciales au travail (dans ce cas, la nécessité d'un changement de profession doit être particulièrement mis en relief) : 30 à 70.
Epilepsie incontrôlée avec crises fréquentes nécessitant la surveillance du sujet et rendant impossible toute activité : 100.

4.2.1.3.2. Epilepsie focalisée (équivalents épileptiques)

Epilepsie Bravais-Jacksonnienne.

- crises limitées à quelques groupes musculaires : 10 à 30 ;
- crises affectant des groupes assez étendus : 10 à 40.

Epilepsie psycho-motrice (automatisme inconscient d'origine temporale) : 10 à 60.
Autres épilepsies focalisées (frontale, occipitale, pariétale) :
Epilepsie frontale.

- crises motrices, avec élévation du bras et éventuellement arrêt du langage : 10 à 40.

Epilepsie occipitale.

- sensations visuelles lumineuses figurées macro ou micropsiques : 10 à 40.

Epilepsie pariétale.

- vertiges rotatoires et adversion 10 à 40.

4.2.1.4. Syndromes parkinsonniens

C'est une éventualité rare, mais indiscutable. Trois modalités peuvent exister :

- exceptionnellement, une lésion cérébrale par corps étranger ou par projectile peut créer une lésion des noyaux gris et entraîner l'apparition de syndromes extrapyramidaux unilatéraux du côté opposé au traumatisme. Dans ce cas, la maladie n'est pas évolutive et les signes restent fixés ; en général, d'autres syndromes cœxistent et, en particulier, des signes pyramidaux. A vrai dire, il ne s'agit pas d'un syndrome parkinsonnien proprement dit, mais de symptomes extra-pyramidaux au cours d'une lésion cérébrale.

L'indemnisation dépend de l'importance des symptômes et est subordonnée à l'importance des autres manifestations neurologiques.

- un syndrome parkinsonnien évoluant après un traumatisme crânio-cérébral ou un syndrome de « choc » qu'elle qu'en soit la pathogénie.

Le délai d'apparition après le traumatisme doit être de quelques mois, et d'un an au maximum.

- Parkinson d'origine toxique (oxyde de carbone, bioxyde de manganèse, etc.).

Pour les trois formes, le taux tiendra compte de la gravité et du caractère unilatéral ou bilatéral :

- syndrome parkinsonnien léger, réagissant bien au traitement : 10 à 20 ;
- syndrome plus accentué, avec gêne appréciable : 20 à 40 ;
- syndrome important : 40 à 90 ;
- syndrome excluant toute possibilité d'activité : 100.

4.2.1.5. Torticolis spasmodiques, post-traumatique : 10 à 20
4.2.1.6. Tremblement volitionnel d'attitude post-traumatique, habituellement unilatéral

Dominant : 30 à 60 ;
Non dominant : 20 à 40.

4.2.1.7. Syndrome cérébelleux

Les séquelles cérébelleuses des traumatismes crâniens sont relativement rares à l'état pur. Elles sont généralement associées à d'autres séquelles et surtout à des séquelles pyramidales.

- atteinte cérébelleuse globale, comportant des troubles statiques avec impossibilité de la marche, ainsi que des troubles kinétiques, avec dysmétrie et hypermétrie et incoordination bilatérale, adiadococinésie, tremblements, rendant toute activité impossible, et dysarthrie : 100 ;
- atteinte bilatérale mais incomplète, permettant une marche imparfaite et des mouvements maladroits : 60 à 80 ;
- atteinte bilatérale légère avec marche peu perturbée, avec quelque maladresse des mouvements : 30 à 50.

Une atteinte unilatérale comportera, suivant l'importance de la maladresse des mouvements :

Dysarthrie : le sujet comprend, écrit, mais parle mal, parole laborieuse, difficilement intelligible. L'élément professionnel est essentiel :
légère : 5 à 15.
importante : 15 à 60.

4.2.1.8. Atteinte de la fonction du langage

Aphasie : Les taux seront attribués compte tenu de l'atteinte plus ou moins complète de l'expression verbale. Le taux sera plus élevé lorsqu'il y a des troubles de la compréhension du langage, aussi bien parlé qu'écrit. Le taux de 100 % sera réservé au blessé qui ne peut communiquer avec ses semblables ni en exprimant sa pensée, ni en comprenant ce qui a été dit.

4.2.1.9. Syndrome thalamique

(Voir Atteinte médullaire douloureuse spinothalamique).

4.2.1.10. Nerfs crâniens

Les atteintes d'un certain nombre de nerfs crâniens sont étudiées au chapitre traitant de la fonction à laquelle ils participent (organes des sens en particulier).
Il est donc indiqué, ci-après, les chapitres auxquels il convient éventuellement de se reporter.
On aura soin, avant de conclure à l'origine traumatique du déficit fonctionnel constaté, de s'entourer de précautions pour éviter de rapporter à l'accident en cause un état pathologique sans rapport avec lui. Des avis spécialisés seront souvent indispensables.
I. - Nerf olfactif (se reporter à « Séquelles portant sur l'odorat »).
II. - Nerf optique (se reporter à « Séquelles portant sur le système oculaire »).
III. - Nerf moteur oculaire commun (se reporter à « Nerf optique »).
IV. - Nerf pathétique (idem).
V. - Nerf trijumeau.
Les séquelles résultant d'une atteinte du trijumeau peuvent être d'ordre sensitif ou d'ordre moteur.

- séquelles sensitives.

Elles sont souvent trop minimes pour être chiffrables.

- anesthésie simple, sans douleur, par section d'une branche périphérique (nerf sus-orbitaire, sous-orbitaire, maxillaire inférieur) 5 à 10 ;
- névralgie intense et persistante, en particulier de type continu sympathalgique, selon les répercussions sur l'activité du blessé 10 à 60 ;
- séquelles motrices.

Une atteinte unilatérale n'entraîne qu'une gêne minime. Cependant, la mastication peut se trouver perturbée, de même que l'élocution et la déglutition. Ces troubles sont beaucoup plus importants si l'atteinte est bilatérale.

- atteinte unilatérale 5 ;
- atteinte bilatérale 20 à 30.

VI. - Nerf moteur oculaire externe : syndrome neuro-paralytique (voir « Ophtalmologie », annexe de l'œil).
VII. - Nerf facial : les troubles sensitifs dus à l'atteinte d'un ou des nerfs faciaux n'entraînent aucune incapacité fonctionnelle.
Le sens du goût dépend à la fois du facial et du glosso-pharyngien (se reporter à « Séquelles portant sur le sens du goût »).

- troubles moteurs.

Il s'agit essentiellement de troubles de la mimique, de la fermeture des yeux, de la mastication, du contrôle de la salivation et des larmes. Une paralysie unilatérale a des conséquences bien moindres qu'une atteinte bilatérale. Un bilan électrodiagnostique et électro-myographique pourra être pratiqué en vue de mettre en évidence une réaction de dégénérescence éventuelle.
Le médecin chargé de l'évaluation justifiera son estimation d'après les difficultés de l'alimentation et de l'élocution. Eventuellement, il insistera sur les répercussions que peuvent avoir les séquelles sur la profession du blessé.

- paralysie de type périphérique, totale et définitive : 20 à 30 ;
- paralysie de type périphérique, partielle et définitive (une paralysie datant de plus de deux ans peut être considérée comme définitive) : 10 à 30 ;
- paralysie bilatérale suivant l'intensité et l'état des réactions électriques : 20 à 30 ;
- contracture post-paralytique ou hémispasme facial, suivant déformation du visage : 10 à 20.

VIII. - Nerf auditif (se reporter à « Séquelles portant sur le système auditif »).
IX. - Nerf glosso-pharyngien :
Nerf mixte, sensitivo-moteur ; ses troubles sont difficiles à évaluer, car il participe à plusieurs fonctions. L'incapacité fonctionnelle dépend de la gêne à la déglutition, à l'élocution, voire à la respiration.

- paralysie unilatérale (fausse route) : 10 ;
- paralysie bilatérale (exceptionnelle) : 20.

X. - Nerf pneumogastrique.
Le nerf pneumogastrique possède des fonctions végétatives (parasympathiques), des fonctions motrices et des fonctions sensitives. De sa blessure résultent donc :

- des troubles de la fonction végétative ;
- des troubles de la fonction motrice ;
- des troubles de la fonction sensitive.

Ces troubles seront estimés selon les différents déficits fonctionnels constatés (voir Appareil digestif, respiratoire, cardio-vasculaire, ORL.).
XI. - Nerf spinal.
L'atteinte du nerf spinal peut déterminer une atrophie du trapèze et du sternocléido-mastoïdien (chute de l'épaule, déviation en dehors du bord spinal du scapulum, faiblesse de la main unilatérale). La réadaptation est parfois possible.

- selon la gêne apportée dans l'activité du blessé, et le côté atteint 15 à 30.

(Une périarthrite scapulo-humérale (PSH.) peut faire partie du tableau).
XII. - Nerf grand-hypoglosse.
Nerf moteur de la langue. Son atteinte unilatérale entraîne une atrophie de l'hémilangue, mais sans incapacité fonctionnelle importante. Si l'atteinte est bilatérale (cas tout à fait exceptionnel), l'incapacité sera évaluée en fonction de la dysarthrie et des troubles de l'alimentation (voir « Paralysie de la langue »).
Atteintes multiples des nerfs crâniens. En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs crâniens, les taux seront évalués selon le degré des troubles fonctionnels globaux sans que la somme des taux puisse dépasser 100 %.

4.2.1.11. Séquelles psychonévrotiques

Il est nécessaire de recourir à un bilan neuropsychologique détaillé et à l'avis d'un neuro-psychiatre. Dans la majorité des cas, ces troubles sont les conséquences de lésions cérébrales diffuses, sans possibilité de focalisation, associées ou non à des troubles neurologiques précis.
En règle générale, les accidentés atteints de ces troubles intellectuels post-traumatiques ont présenté un coma plus ou moins prolongé et ont présenté en général d'emblée des troubles de la conscience : 30 à 100.
Syndromes psychiatriques.
L'étiologie traumatique des syndromes psychiatriques est très exceptionnelle. Il ne faut qu'une enquête approfondie atteste l'intégrité mentale antérieure, et que le syndrome succède immédiatement à un traumatisme particulièrement important. Seul, un psychiatre peut estimer valablement le déficit psychique de la victime.

- syndrome psychiatrique post-traumatique : 20 à 100.

Névroses post-traumatiques.

- syndrome névrotique anxieux, hypochondriaque, cénesthopatique, obsessionnel, caractérisé, s'accompagnant d'un retentissement plus ou moins important sur l'activité professionnelle de l'intéressé : 20 à 40.

(Ces cas névrotiques caractérisés ne doivent pas être confondus avec un syndrome post-commotionnel des traumatisés du crâne ni avec les séquelles définies au chapitre suivant).

4.2.2. Séquelles provenant de l'atteinte diffuse des hémisphères ou du tronc cérébral

Elles peuvent être caractérisées par :
a) Grande indifférence, passivité, absence de réactivité. Elles sont secondaires à un coma prolongé et avec réanimation respiratoire (le blessé ne fait pas sa toilette, ne peut pas prendre ses aliments lui-même, et ne peut pas toujours aller seul aux WC) : 100 ;
b) Le sujet a un aspect normal. Il peut faire illusion, il a des troubles sévères de l'attention et du jugement, une activité diminuée, souvent réduite aux automatismes sociaux antérieurement acquis ; il ne peut prendre de décision ou les prend sans réflexion et manque d'initiative (justification éventuelle d'une tutelle judiciaire) : 40 à 80 ;
c) Certains cas, troubles amnésiques, parfois Korsakoff post-traumatique, avec baisse considérable de l'affectivité,
parfois une euphorie paradoxale ou, au contraire, un état de dépression est constaté : 30 à 80.

4.2.3. Séquelles propres à l'atteinte médullaire

Syndrome de Brown-Séquard : le déficit sera évalué en faisant la somme de l'atteinte motrice d'un côté et de l'atteinte sensitive de l'autre.
Syndromes autres que le syndrome de Brown-Séquard : les atteintes constatées peuvent être :

- soit résiduelles et fixes ;
- soit évolutives et progressives ;
- soit exceptionnellement régressives.

Le pourcentage d'estimation doit être fixé en raison du degré d'impotence et de l'importance des éventuels troubles trophiques associés.
Syndromes atrophiques :
Au membre supérieur.

Au membre inférieur.

- atteinte à prédominance proximale de la ceinture pelvienne, sans retentissement sur la fonction du pied :

Non dominant : 40 à 60.
Atteinte à prédominance des muscles de la cuisses :
Non dominant : 20 à 40.

- atteinte à prédominance distale intéressant la fonction du pied et de la jambe :

Non dominant : 25 à 50.

- Atteinte complète avec impotence absolue d'un membre inférieur :

Non dominant : 75.
En cas de bilatéralité des lésions, il y a lieu d'évaluer chaque membre séparément, puis d'additionner les taux (le taux de 100 % ne pouvant être en aucun cas dépassé).
Les taux attribués le sont en dehors de toute possibilité d'appareillage ou de correction chirurgicale : lorsque l'adaptation d'un appareil s'avère possible, le médecin tiendra compte de cette possibilité et le taux diminué en fonction des résultats que l'on sera en droit d'attendre de cet appareillage. Dans la meilleure hypothèse, la réduction ne pourra pas dépasser 15 % du taux prévu.
Troubles sensitifs :
Ils ne sont pratiquement jamais isolés et accompagnent les séquelles motrices qu'ils peuvent aggraver.
La perte de sensibilité entraîne la perte de précision et le contrôle de la force du geste.
L'incapacité sera donc évaluée globalement. En cas de troubles sensitifs isolés, on tiendra compte de leur répercussion sur l'utilisation du membre considéré (voir « Syndrome spino-thalamique » au chapitre suivant).
Troubles sphinctériens et génitaux :
Rétention et incontinence d'urine (se reporter au système génito-urinaire).
Troubles de la défécation : si les troubles peuvent être corrigés par les thérapeutiques habituelles d'évacuation rectale, il n'y a pas lieu d'estimer d'incapacité partielle de travail.

- rétention rebelle, entraînant des symptômes de coprostase : 10 ;
- incontinence incomplète : 10 à 25 ;
- complète : 70 ;
- troubles génitaux, abolition des érections ou diminution considérable, ne permettant pas les rapports sexuels : 10 à 20.

Syndrome de la queue de cheval.
L'examen neurologique doit être spécialement attentif et minutieux. Le médecin non spécialiste aura avantage à prendre l'avis d'un neurologue.
1° Il existe une anesthésie en selle plus ou moins développée ;
2° L'atrophie musculaire est précoce et accentuée, les troubles sphinctériens et génitaux importants ;
3° Les réflexes achilléens sont abolis, les rotuliens parfois également ;
4° Les troubles moteurs manquent souvent : lorsqu'il existe une paraplégie, elle est de type radiculo-névritique, c'est-à-dire flasque et en général dissociée.
Syndrome plus ou moins accentué, selon les troubles sphinctériens et génitaux : 30 à 50.
(A ce taux s'ajoute l'incapacité résultant des troubles parétiques éventuellement associés, sans que la somme puisse dépasser 100 %).
Séquelles d'hématomyélie :
La récupération motrice, après hématomyélie, est habituelle, mais elle n'est jamais complète. Subsistent en particulier des atrophies musculaires et des anesthésies suspendues de type syringomyélique. Le taux d'incapacité sera évalué en raison des atteintes motrices, sensitives et musculaires pouvant subsister, après éventuellement avis d'un spécialiste.

4.2.4. Séquelles provenant indifféremment d'atteinte cérébrale du médullaire

Troubles moteurs :
Hémiplégie.

- impotence complète, avec troubles sphinctériens, avec ou sans aphasie, etc. : 100.

Conservation d'une activité réduite, avec marche possible, absence de troubles sphinctériens, langage peu ou pas perturbé, persistance d'une certaine autonomie :

- côté dominant : 60 à 80 ;
- côté non dominant : 50 à 70.

Monoplégie.
Atteinte isolée d'un membre inférieur.

- marche possible, mais difficile en terrain accidenté, pour monter des marches, longs trajets pénibles : 30 ;
- marche difficile, même en terrain plat : 40.

Le sujet peut se lever, maintenir certaines positions, mais la démarche est impossible sans l'aide de cannes-béquilles ou de béquilles.
Atteinte isolée d'un membre supérieur.

Atteinte de plusieurs membres (diplégie, triplégie, tétraplégie).
(Les deux membres supérieurs ou les deux membres inférieurs, ou un membre supérieur et les deux membres inférieurs, etc). Il y a lieu d'estimer séparément chaque incapacité, et d'en faire la somme. S'il s'agit des deux membres exerçant la même fonction, il y a lieu de majorer cette somme de 10 %, en raison de la synergie. De toute façon, le taux global ne peut en aucun cas dépasser 100 %.
Troubles sensitifs :
a) Ils ne sont pratiquement jamais isolés, et accompagnent les séquelles motrices, qu'ils peuvent aggraver. L'anesthésie d'une main équivaut à une paralysie partielle. La perte de la sensibilité entraîne en effet la perte de la précision et le contrôle de la force du geste.
L'incapacité sera donc évaluée globalement. En cas de troubles sensitifs isolés : on tiendra compte de leur répercussion sur l'utilisation du membre considéré.
b) Douleurs de type spino-thalamique :

- douleur à type de brûlure permanente unilatérale plus ou moins étendue, exagérée par le frottement et les émotions : 20 à 60 ;
- avec impotence totale d'un membre : 80.

4.2.5. Séquelles portant sur le système nerveux périphérique

Huit paires de racines cervicales, douze dorsales, cinq lombaires, cinq sacrées et une coccygienne, soit trente et une en tout composent le système nerveux périphérique.
Son atteinte se manifeste par des troubles sensitifs, moteurs, réflexes et sympathiques, dont la distribution tomographique permet de localiser la lésion.

Innervation des principaux muscles (tête exclue)

Tableau des réflexes

Les localisations plus spécifiques sont portées en caractères gras.

Lésions traumatiques.
Les taux d'incapacité indiqués s'appliquent à des paralysies totales et complètes.
En cas de paralysie incomplète, parésie ou simple affaiblissement musculaire, le taux d'incapacité subit naturellement une diminution proportionnelle.
On estime généralement six degrés de force musculaire :
0 : aucune contraction n'est possible ;
1 : ébauche de contraction visible, mais n'entraînant aucun déplacement ;
2 : mouvement actif possible, après élimination de la pesanteur ;
3 : mouvement actif possible, contre la pesanteur ;
4 : mouvement actif possible contre la pesanteur et résistance ;
5 : force normale.
Les atteintes correspondant aux degrés 0, 1, 2 et 3 entraîneront l'application du taux entier.
Pour le degré 4, le taux sera diminué de 25 à 50 % de sa valeur.
Les troubles névritiques, douleurs, troubles trophiques, accompagnant éventuellement les troubles moteurs, aggravent plus ou moins l'impotence et légitiment une majoration du taux proposé.
En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs d'un même membre, il y a lieu d'additionner les taux, le taux global ne pouvant en aucun cas dépasser le taux fixé pour la paralysie de ce membre.

Membre inférieur :

- paralysie totale d'un membre inférieur (degré 0, 1, 2 et 3), flasque 75 ;
- paralysie complète du nerf sciatique (demi-tendineux, demi membraneux, biceps fémoral, une partie du grand adducteur, auxquels se joignent les muscles innervés par le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne). Voir aussi « Membre inférieur », séquelles vasculaires et nerveuses (degré 0, 1, 2 et 3) 60 ;
- paralysie du nerf sciatique poplité externe (jambier antérieur, extenseur propre du gos orteil, extenseur commun, long et court péroniers latéraux, pédieux) (degré 0, 1, 2 et 3) 30 ;
- paralysie du nerf sciatique poplité interne (poplité, jumeaux, soléaire, plantaire grêle, jambier postérieur, fléchisseur commun, long fléchisseur du premier orteil, tous les muscles plantaires) (degré 0, 1, 2 et 3) 30 ;
- paralysie du nerf crural (quadriceps) (degré 0, 1, 2 et 3) 40 ;
- paralysie du nerf obturateur (pectiné, obturateur externe, adducteur) (degré 0, 1, 2 et 3) 15.

Névrites périphériques :

- névrites avec algies (voir en tête du sous-chapitre).

Lorsqu'elles sont persistantes, suivant leur siège et leur gravité 10 à 20.
Pour les névralgies sciatiques (voir « Membre inférieur »).

4.2.6. Séquelles portant sur le système nerveux végétatif et syndromes algodystrophiques

Ces séquelles traumatiques prennent la forme d'algodystrophies dont la pathologie demeure encore actuellement mal élucidée. Elles peuvent siéger au membre inférieur comme au membre supérieur, où elles sont plus connues sous le nom de « syndrome épaule main ».
Les algodystrophies se manifestent :
1° Par des douleurs diffuses, plus ou moins prononcées, à prédominance distale ;
2° Par des troubles trophiques : cyanose, hypersudation de la main ou du pied, peau fine avec sclérose du tissu cellulaire sous-cutané. Doigts ou orteils prennent un aspect effilé. Des rétractions tendineuses et aponévrotiques tendent à les fléchir ; on peut parfois percevoir des indurations de la paume ou de la plante. Les muscles de la main, du pied s'atrophient progressivement. Les radiographies montrent une transparence anormale des os, avec de multiples petites géodes. Il peut exister des œdèmes de la main, des indurations ou des ulcérations surtout au pied ;
3° Par des troubles articulaires, avec blocage plus ou moins prononcé des articulations, principalement de l'épaule au membre supérieur et de la cheville au membre inférieur.
Algodystrophie du membre supérieur.

- Selon l'intensité des douleurs, des troubles trophiques et de l'atteinte articulaire : forme mineure sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques et sans impotence 10 à 20 ;
- forme sévère, avec impotence et troubles trophiques, sans troubles neurologiques objectifs, selon l'importance 30 à 50 ;
- forme avec troubles neurologiques (voir le chapitre correspondant).

Algodystrophie du membre inférieur.

- selon l'intensité des douleurs, des troubles trophiques, et de la gêne à la marche 10 à 30 ;
- forme mineure sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques et sans impotence 10 à 20 ;
- forme sévère, avec impotence et troubles trophiques, sans trouble neurologiques objectifs, selon l'importance 30 à 50 ;
- forme avec troubles neurologiques (voir chapitre correspondant).

5. Oto-rhino-laryngologie
5.1. Nez
5.1.1. Sténose nasale

Seule entraîne une incapacité appréciable la sténose très prononcée d'une fosse nasale ou la sténose moyenne des deux fosses nasales ; il faudra tenir compte également des troubles fonctionnels éventuels.
Dans chaque cas particulier, on tiendra compte des conséquences de voisinage de la sténose, entraînant une perturbation de la perméabilité, même intermittente.
Sténose unilatérale. - Simple diminution du calibre de la narine ou de la fosse nasale 2.

- formation de croûtes, rhino-pharyngite 4 ;
- sténose totale avec retentissement tubo-tympanique ou sinusien, sans sinusite suppurée 6 à 10.

Sténose bilatérale. - Diminution de la perméabilité ne dépassant pas le tiers de la perméabilité physiologique 4

- diminution plus accentuée avec croûtes, rhino-pharyngite, etc. 8 ;
- sténose serrée avec respiration exclusivement buccale et troubles à distance 15 à 20 ;
- troubles fonctionnels entraînant une perturbation bilatérale intermittente de la perméabilité nasale 4 à 6.

5.1.2. Perforation de la cloison nasale

En général, elle n'entraîne pas d'incapacité. Cependant des phénomènes irritatifs peuvent se manifester autour de la perforation.

- accompagnée de phénomènes irritatifs 3.

5.1.3. Rhinites crouteuses (après perte de substance endo-nasale étendue)

- unilatérale 4 ;
- bilatérale 8.

5.1.4. Troubles olfactifs

Ils font suite à une fracture du frontal ou de l'ethmoïde, à des traumatismes crâniens ou faciaux. Ils sont difficiles à évaluer ; à côté de l'épreuve des flacons, existent des épreuves d'olfactométrie, entre autres une méthode basée sur l'EEG
En cas de troubles olfactifs, la profession peut jouer un rôle prédominant et justifier la majoration parfois importante des taux proposés (sommeliers, cuisiniers, métiers de parfums, etc.).

- anosmie et troubles divers de l'olfaction 5 à 8.

5.1.5. Troubles esthétiques par mutilation ou déformation nasale

Une mutilation sérieuse du nez ou une déformation importante post-traumatique de la pyramide nasale entraîne une aggravation de l'incapacité fonctionnelle par entrave à l'embauche dans certaines professions (artistes, vendeuses, garçons de café, coiffeurs, etc.).

- déformation de la pyramide nasale, post-traumatique, selon gêne à la respiration, défiguration 5 à 30.

5.2. Sinus

Le rattachement d'une sinusite à un traumastisme ne doit être accepté qu'avec circonspection. On ne peut de toute façon admettre la relation entre la sinusite chronique et le traumatisme, que si celui-ci a entraîné une fracture du sinus considéré, ou un hématome intra-sinusien.

5.2.1. Sinusite maxillaire chronique

- unilatérale 5 à 8 ;
- bilatérale 10 à 13.

5.2.2. Sinusites fronto-ethmoïdales ou sphenoïdales

- sinusite unilatérale 15 à 20 ;
- sinusite bilatérale 25 à 30.

5.2.3. Cranio-hydrorrhée (voir « Neurologie »).

Il s'agit d'un cas de gravité considérable, surtout en cas de fracture sphénoïdale ou du rocher ; en cas de complications, la victime doit être prise en rechute durant l'évolution de celle-ci.
La cranio-hydrorrhée devra être vérifiée par des examens complémentaires probants, pour préciser la nature de l'écoulement. Il faut en effet se méfier de confondre une cranio-hydrorrhée avec un écoulement d'origine allergique. L'apparition peut en être tardive.

- cranio-hydrorrhée non compliquée 30 ;
- cranio-hydrorrhée compliquée de méningite à répétition 60.

5.3. Pharynx

Le rhino-pharynx peut être intéressé par un traumatisme des maxillaires supérieurs et présenter des lésions du voile (voir « Lésions maxillo-faciales » et « Stomatologie »), ou des rétrécissements cicatriciels (voir « Sténoses nasales »).
L'oropharynx peut être le siège d'une sténose cicatricielle gênant la déglutition.
Le pharynx n'est presque jamais intéressé isolément ; les blessures et leurs conséquences sont associées à celles du larynx et éventuellement de la bouche œsophagienne, qui peuvent les compliquer. Il importe de tenir compte de la gêne à la déglutition, dans l'évaluation globale.

- gêne à la déglutition par rétrécissement 5 à 35.

5.4. Larynx

Les lésions traumatiques du larynx déterminent des troubles d'origine cicatricielle ou paralytique. Elles sont d'ailleurs extrêmement rares.
Pour l'évaluation de l'incapacité qu'entraînent ces troubles, il sera tenu compte de la mobilité des cordes vocales, du calibre de la glotte, et de la sous-glotte, du vestibule laryngé dans l'inspiration maximum et dans la phonation, enfin du degré des troubles fonctionnels paralytiques ou des lésions cicatricielles, celles-ci pouvant aller de la simple palmure améliorable chirurgicalement, jusqu'au rétrécissement tubulaire massif, extrêmement sténosant. Il faut rappeler que les paralysies récurrentielles peuvent s'améliorer. La profession peut jouer un rôle prédominant et justifier une majoration parfois importante des taux.
Les troubles d'origine laryngée sont de deux sortes :

- vocaux : dysphonie, aphonie ; et
- respiratoires : dyspnée.

5.4.1. Troubles vocaux

- dysphonie seule 5 à 8 ;
- aphonie sans dyspnée 30.

5.4.2. Troubles respiratoires

Insuffisance respiratoire légère, moyenne, importante : (voir chapitre 9 : « Appareil respiratoire »).

- trachéotomie sans port d'une canule 50 ;
- trachéotomie avec port d'une canule 80.

5.5. Oreilles

Les séquelles portant sur l'oreille peuvent revêtir divers aspects : vertiges et troubles de l'équilibre, hypoacousie ou surdité, bourdonnements d'oreille, otite suppurée, mutilation ou cicatrice vicieuse de l'oreille externe.
Bien entendu, il arrive fréquemment que diverses séquelles se conjuguent. Dans ce cas, l'incapacité sera calculée en appliquant la règle des infirmités multiples résultant d'un même accident rappelée dans le chapitre préliminaire, sauf cas nommément cités ci-dessous.

5.5.1. Vertiges et troubles de l'équilibre

Le vertige traduit une atteinte du labyrinthe, ou plus exactement du vestibule, en entendant par ce mot non seulement l'appareil périphérique, partie de l'oreille interne, mais aussi ses voies nerveuses centrales.
L'interrogatoire est primordial. On laissera le blessé décrire ses troubles en l'aidant au besoin de questions dont il faudra éviter qu'elles n'entraînent la réponse souhaitée. Circonstances d'apparition, durée, caractère, modalité d'évolution, seront ainsi précisés. Il y a lieu, bien entendu, d'éliminer les sensations pseudo-vertigineuses, ainsi que les phénomènes pouvant résulter de troubles de convergence, qui seront appréciés le cas échéant par l'ophtalmologiste.
Les troubles vestibulaires objectifs spontanés seront alors recherchés : Romberg, déviation des index, marche aveugle, nystagmus spontané (derrière des lunettes éclairantes), nystagmus de position (dans les différentes positions de la tête, ou en position de Rose).
Enfin, des épreuves caloriques, type Hautant et Aubry seront pratiquées et, éventuellement, une épreuve rotatoire.
Les données résultant de ces examens, temps de latence, amplitude, fréquence, seront soigneusement notées, ainsi que les manifestations subjectives : nausées, pâleur, etc.
Le degré de gravité des vertiges sera estimé essentiellement en fonction des signes objectifs spontanés ou provoqués.
Il y aura lieu de faire une corrélation entre l'atteinte labyrinthique et une atteinte cochléaire, avec surdité de perception vérifiée à l'audiogramme.

- vertiges sans signes labyrinthiques objectifs mais avec petite atteinte cochléaire à type de scotomes sur les aigüs, attestant une légère commotion labyrinthique 5 ;
- vertiges s'accompagnant de signes labyrinthiques objectifs tel nystagmus spontané ou de position, ou asymétrie dans les réponses. Nécessité de certaines restrictions dans l'activité professionnelle et dans la vie privée 10 à 15 ;
- vertiges vestibulaires au cours des épreuves avec inexcitabilité unilatérale 20 ;
- vertiges avec inexcitabilité bilatérale 25.

La surdité sera calculée à part.
Remarque relative à certaines professions. Les vertiges offrent, pour certains métiers, non seulement une gêne particulièrement marquée, mais aussi un danger vital en raison des chutes qu'ils peuvent provoquer. Les ouvriers peintres, couvreurs, maçons, électriciens, tapissiers, chauffeurs d'automobiles, etc., entrent dans ce cas. Pour ces professions, on établira l'incapacité à la limite supérieure des diverses marges qui viennent d'être indiquées, ou même au-dessus. Les éléments justifiant cette augmentation du taux proposé seront indiqués dans le rapport.
Cependant, les vertiges ayant le plus souvent une évolution régressive, on n'aura qu'exceptionnellement à prévoir un changement de profession. Des révisions fréquentes seront à envisager dans le courant des deux premières années.

5.5.2. Surdité

L'IPP est fonction de la perception de la voix de conversation. Elle sera évaluée en tenant compte des données acoumétriques (voix haute, voix chuchotée, montre, diapason), des examens audiométriques et éventuellement de l'audition après prothèse.
Il faut être attentif à la fréquence de la simulation et l'exagération des troubles de l'audition. Leur dépistage n'est pas toujours aisé. On sera donc parfois amené à répéter les épreuves dites « de sincérité ».
L'acoumétrie phonique. Ne peut donner qu'une appréciation grossière de la perte auditive, du fait des conditions de sa réalisation : inégalité des voix, réflexe d'élévation de la voix en fonction de l'éloignement, qualités acoustiques du local. La voix chuchotée, en particulier, n'a qu'une valeur d'estimation très limitée, car elle n'a aucune caractéristique laryngée. Elle modifie les caractères physiques des phénomènes qui la composent, surtout à l'égard de leur fréquence. C'est pourquoi, il convient de fonder l'estimation de la perte de capacité sur l'audiométrie.
L'audiométrie doit comprendre l'audiogramme tonal, en conduction aérienne (qui apprécie la valeur globale de l'audition), et en conduction osseuse (qui permet d'explorer la réserve cochléaire) et l'audiogramme vocal.
Le déficit moyen en audiométrie tonale sera calculé sur les 4 fréquences de conversation : 500, 1 000, 2 000, 4 000 hertz : en augmentant la valeur sur 1 000 hertz, un peu moins sur 2 000, par rapport à la fréquence 500 et en donnant la valeur inférieure à la fréquence 4 000.
La formule de calcul de la moyenne est la suivante :
DT égal (2 d [500 Hz] plus 4 d [1 000 Hz] plus 3 d [2 000 Hz] plus 1 d [4 000 Hz]) / 10 Lorsqu'il s'agit d'apprécier, dans une surdité mixte, la part qui revient à une surdité cochléaire, le calcul devra être fait d'après l'audiométrie tonale en conduction osseuse.
La perte auditive vocale sera la moyenne arithmétique des déficits en dB au seuil de l'intelligibilité, relevée sur les axes de 0 %, 50 % et 100 %, des mots compris par rapport à la normale (la courbe normale étant décalée de moins de 10 dB sur le graphique).
Perte auditive vocale égale à :
d 0 % plus d 50 % plus d 100 % / 3.
Une bonne réhabilitation par prothèse sera prise en considération.
Rappelons que pour certains travailleurs étrangers, l'audiométrie vocale doit être précédée d'une vérification de la bonne compréhension de la langue française.

5.5.3. Acouphènes

En général, les acouphènes d'origine traumatique (bourdonnements, sifflements, tintements, etc.), n'existent pas à l'état isolé, c'est-à-dire, en dehors de tout déficit auditif ; mais ils ne sont pas expressément conditionnés par un déficit important. Souvent, ils échappent à tous contrôles objectifs : ils ne seront pris en considération que si le sujet a manifesté par ailleurs une bonne foi évidente au cours de l'examen acoumétrique.
Il sera tenu compte, pour l'estimation du taux d'incapacité, de leur durée, de leur intensité, de leur retentissement sur le sommeil, voire sur l'état général, moral et psychique.

- acouphène gênant le sommeil, accompagnant une baisse de l'acuité auditive 2 à 5.

Ce taux s'ajoute par simple addition à celui afférent à la surdité (en cas de troubles psychiques, se reporter au chapitre « Crâne et système nerveux »).

5.5.4. Oreille moyenne.

- perforation du tympan, post-traumatique, sans suppuration 3 à 5.

- otorrhée chronique :
- tubaire unilatérale 3 à 5 ;
- tubaire bilatérale 5 à 8 ;
- suppurée chronique unilatérale 5 à 10 ;
- suppurée chronique bilatérale 5 à 15.

Ces taux s'ajoutent au taux résultant de la perte auditive éventuellement associée.
Oreille la plus sourde :

5.5.5. Oreille externe

Les séquelles portant sur l'oreille externe peuvent affecter le pavillon ou le conduit auditif.

- déformation, cicatrice ou amputation du pavillon, suivant l'importance de la mutilation 2 à 10.

Dans certains cas particuliers, notamment en ce qui concerne les sujets en relation avec le public, la mutilation pourra être appréciée à un taux supérieur, compte tenu de la profession.

- sténose du conduit auditif externe favorisant la rétention dans le fond du conduit, ou entraînant son obstruction fréquente, sans surdité ;
- unilatérale 2 à 3 ;
- bilatérale 3 à 6 ;
- sténose très serrée entraînant une surdité : il y a lieu de calculer la perte auditive, compte tenu des possibilités d'audioprothèse.

6. Ophtalmologie
6.1. Altération de la fonction visuelle

Il y a lieu de tenir compte :

- des troubles de la vision centrale de loin ou de près (vision de précision) ;
- des troubles de la vision périphérique (vision de sécurité) ;
- des troubles de la vision binoculaire ;
- des troubles du sens chromatique et du sens lumineux ; et
- des nécessités de la profession exercée.

6.1.1. Cécité

Cécité complète.
Sont atteints de cécité complète, ceux dont la vision est abolie (V égal 0), au sens absolu du terme, avec abolition de la perception de la lumière.
Quasi-cécité.
Sont considérés comme atteints de quasi-cécité, ceux dont la vision centrale est égale ou inférieure à 1/20 d'un œil, celle de l'autre étant inférieure à 1/20 avec déficience des champs visuels périphériques lorsque le champ visuel n'excède pas 20° dans le secteur le plus étendu.
Cécité professionnelle.
Les exigences visuelles requises par les professions sont tellement variables (l'horloger ne peut être comparé au docker), qu'il faudrait en tenir le plus grand compte dans l'évaluation du dommage, selon les activités qui demeurent possibles.
Est considéré comme atteint de cécité professionnelle celui dont l'œil le meilleur a une acuité égale au plus à 1/20 avec un rétrécissement du champ visuel inférieur à 20° dans son secteur le plus étendu.

- cécité complète (avec attribution de la tierce personne) 100 ;
- quasi-cécité 100 ;
- cécité professionnelle 100.

6.1.2. Scotome central bilatéral

Avec conservation des champs visuels périphériques selon la profession 50 à 90.

6.1.3. Perte complète de la vision d'un œil (l'autre étant normal)

Est perdu, l'œil dont la vision est complètement abolie. Est considéré comme perdu, celui dont la vision est inférieure à 1/20, avec déficience du champ visuel périphérique (perte de la vision professionnelle d'un œil). Il faut distinguer les cas de perte de la vision sans lésion apparente, des cas de mutilation (énucléation, etc.), ou de difformités apparentes (staphylomes étendus, etc.).

- pserte de la vision d'un œil, sans difformité apparente 30 ;
- ablation ou altération du globe avec possibilité de prothèse 33 ;
- sans prothèse possible 40.

Taux auquel s'ajoute éventuellement un taux pour défiguration importante (voir « Téguments »).

6.1.4. Scotome central unilatéral

- ans perte du champ visuel périphérique 15 à 18 ;
- avec perte du champ visuel périphérique 30.

6.1.5. Diminution de la vision des deux yeux

Le degré de vision sera estimé, en tenant compte de la correction optique supportable en vision binoculaire par les verres. On utilisera l'échelle optométrique décimale dite de Monoyer, en vision éloignée, et, en vision rapprochée, l'échelle de Parinaud.
Dans les examens fonctionnels, le spécialiste devra toujours recourir aux procédés habituels de contrôle.

6.1.6. Vision périphérique - champ visuel

a) Lacune unilatérale du champ visuel.

- déficit en îlot (localisation centrale ou périphérique, temporale ou nasale, supérieure ou inférieure) 5 à 15.

- rétrécissement sensiblement concentrique du champ visuel (taux à ajouter à celui de l'acuité visuelle centrale) :

A 30° :

- un seul œil 3 à 5 ;
- les deux yeux 5 à 20.

Moins de 10° :

- un seul œil 10 à 15 ;
- les deux yeux 70 à 80.

b) Scotomes centraux (voir supra).
Le taux se confond avec celui attribué pour la baisse de la vision

- un œil (suivant le degré de vision) 15 à 20 ;
- les deux yeux (suivant le degré de vision) 50 à 90.

c) Hémianopsie.
Hémianopsie avec conservation de la vision centrale :

- homonyme droite ou gauche 30 à 35 ;
- hétéronyme binasale 15 à 20 ;
- hétéronyme bitemporale 40 à 80 ;
- horizontale supérieure 10 à 15 ;
- horizontale inférieure 30 à 50.

Les quadranopsies peuvent être évaluées en assignant à chaque quadrant une valeur de :
[cliché non reproduit] - Scotomes paracentraux hémianopsiques :
quoique respectant la vision centrale qu'ils affleurent par leur limite, ils peuvent être très gênants lorsqu'ils ont la forme :

- d'un scotome paracentral bitemporal 10 à 15 ;
- d'un scotome hémianopsique latéral droit qui entrave la lecture 10 à 30.

Hémianopsie avec perte de la vision centrale : unie ou bilatérale (ajouter à ces taux celui indiqué par le tableau ci-après sans que le total puisse dépasser 100 %).

6.1.7. Vision binoculaire

Le déséquilibre de la fonction qui permet aux deux yeux de fixer le même objet entraîne une diplopie persistante non améliorée par le traitement 5.

Tableau général d'évaluation

Le tableau ci-après est applicable, qu'il s'agisse de la blessure d'un seul œil ou des deux yeux. Le taux sera évalué après correction ; il ne s'appliquera pas aux scotomes centraux avec conservation du champ visuel périphérique.
La vision d'un œil est indiquée par une colonne horizontale, la vision de l'autre, par une colonne verticale. Le point de rencontre donne le taux médical d'incapacité.

Tous ces taux pourraient être diminués, en raison de la conservation du champ visuel périphérique, cette diminution ne pouvant dépasser 20 %.

6.1.8. Troubles du sens chromatique et du sens lumineux

Ces troubles, dont l'origine traumatique isolée est très rare, sont des symptômes de lésion de l'appareil nerveux sensoriel ; ils entrent en ligne de compte dans l'appréciation de l'incapacité due à ces lésions.

6.1.9. Cas particuliers
6.1.9.1. Tales de cornée

L'évaluation est faite d'après le tableau d'évaluation de l'acuité visuelle, mais elle sera minorée en fonction de la conservation du champ visuel périphérique (voir supra).

6.1.9.2. Tale centrale

La vision diminue lorsque la pupille se rétrécit : (travail en pleine lumière, travail de près).
En cas de photophobie entraînant l'éblouissement de l'autre œil, il sera ajouté un taux de 5 %.
Paralysie de l'accomodation et du sphincter irien. - Ophtalmoplégie interne unilatérale 10.

- bilatérale 20 ;
- mydriase existant seule et déterminant des troubles fonctionnels :
- unilatérale 5 ;
- bilatérale 10.

6.1.10. Cataractes
6.1.10.1. Unilatérales

Non opérées ou inopérables : le taux d'incapacité sera fixé d'après le degré de vision.
Opérées ou résorbées : si la vision, après correction, est égale ou inférieure à celle de l'œil non cataracté, ajouter, en raison de l'impossibilité de fusion des images et de la nécessité de porter un verre, 10 %, sans que le taux médical puisse dépasser 20 %.
Exemple :
VOD sain : 10/10.
VOG opéré : 5/10 plus d.
Egal 10 plus 2 égal 12.
Ou encore :
VOG opéré : 1/10 égal 15 plus 19.
10/10.
Egal 29 % à ramener à 20 %.
Si la vision de l'œil non cataracté est plus mauvaise ou nulle, se reporter au tableau en donnant la meilleure correction optique à l'œil aphake, et en ajoutant 10 % pour l'obligation de porter des verres spéciaux et pour perte d'accommodation.
Exemple :
Œil opéré : 10/10 plus 10 d.
Œil non opéré : 1/10.
Égal 10 plus 19 égal 20.

6.1.10.2. Bilatérales (opérées ou résorbées)

L'aphakie bilatérale comporte une incapacité de base de 20 %, à laquelle on ajoutera le taux d'incapacité correspondant à la diminution de la vision centrale, sans que le taux puisse dépasser 100 %.
Exemple :
OD aphake - 7/10.
O.G. aphake - 7/10.
20 plus 3 égal 23 %.
OD aphake - 3/10.
OG aphake - 5/10.
20 plus 20 égal 40 %.
OD aphake - 1/10.
OG aphake - 1/10.
20 plus 80 égal 100 %.

6.1.11. Cas divers

Les hypertonies oculaires, les luxations du cristallin, les hémorragies intraoculaires, les troubles du vitré, les altérations de la rétine, seront évalués selon le degré de vision.
L'imputabilité ne doit être retenue qu'une fois éliminée toute preuve de l'existence de l'affection avant l'accident évoqué (se reporter au préambule : « Infirmités antérieures »).
Les éléments d'appréciation utiles seront :

- pour le glaucome : aspect de l'angle irido-cornéen, sensibilité à la dexaméthasone, notion de glaucome familial ;
- pour le décollement de rétine : lésions myopiques ou dégénératives ;
- pour les déplacements du cristallin : fragilité zonulaire, ectopie de la lentille ;
- pour les hémorragies intraoculaires : lésions vasculaires artérielles, veineuses, capillaires, altérations sanguines.

6.2. Annexes de l'œil
6.2.1. Orbite

- nerfs moteurs : paralysie d'un ou plusieurs nerfs oculo-moteurs (voir « Diplopie »). En cas de paralysie consécutive à une affection système nerveux central, se reporter à l'affection causale ;
- nerfs sensitifs : névrites, névralgies très douloureuses, en particuliers douleurs glaucomateuses, lésions du nerf trijumeau (symptôme neuro-paralytique, y compris les troubles de la sécrétion lacrymale, ou sa perte) à ajouter au trouble visuel 10 à 20 ;
- altérations vasculaires : (anévrisme, etc.) ; indemniser les troubles fonctionnels (voir barème spécial).

6.2.2. Paupières

- déviation des bords palpéraux (entropion, trichiasis, ectropion, cicatrices vicieuses, symblépharon, ankyloblépharon), suivant étendue ; ajouter à la diminution de la vision et à la défiguration éventuelle 5 à 10 ;

- ptosis ou blépharospasme non volontaire : taux fondé sur le degré de vision et suivant que, en position primaire (regard horizontal de face), la pupille est plus ou moins découverte :
- un œil 5 à 15 ;
- les deux yeux 20 à 40 ;
- lagophtalmie cicatricielle ou paralytique ; ajouter aux troubles visuels 10 % pour un œil ;
- voies lacrymales : larmoiement par lésion des voies lacrymales (atrésie, sténose) 5 à 10 ;
- fistules (résultant par exemple de dacryocystite ou de lésions osseuses) ; pour chaque œil 10 à 15.

6.2.3. Squelette orbitaire

- déformation importante ( plus éventuellement les séquelles ophtalmologiques) 5 à 15.

7. Stomatologie
Lésions maxillo-faciales
7.1. Face

En dehors de la fonction elle-même, le médecin expert pourra avoir à tenir compte des défigurations entraînées par les cicatrices. Dans ce cas, il se reportera au chapitre « Téguments ».
Le taux résultant des lésions sera estimé en fonction des pertes de dents (évaluées à part), de l'état de l'articulé dentaire et de la possibilité d'une prothèse susceptible de rétablir un cœfficient de mastication suffisant.
Le cœfficient de mastication se calcule en attribuant aux dents un cœfficient particulier : 1 pour une incisive, 2 pour une canine, 3 pour une prémolaire, 5 pour une molaire, et en faisant le total des dents existantes ayant une homologue sur la mâchoire opposée.

7.2. Maxillaire (maxillaire supérieur)

7.2.1. Mobilité d'une partie importante du maxillaire supérieur avec mastication difficile, le déficit dentaire étant estimé en sus 30 à 40.
7.2.2. Mobilité d'un petit fragment du maxillaire supérieur (ablation en général) 10 à 30.
7.2.3. Enfoncement et bascule postérieure (faux prognathisme). Troubles sérieux de l'articulé dentaire, pouvant aller jusqu'à l'impossibilité de prothèse et défiguration 15 à 40.
7.2.4. Trouble léger de l'articulé dentaire par consolidation vicieuse d'une fracture du maxillaire supérieur 5 à 15.
7.2.5. Enfoncement du malaire :
Apprécié en raison de la défiguration et des phénomènes nerveux 5 à 15.
En cas de troubles oculaires, ceux-ci devront être évalués par un ophtalmologiste.
7.2.6. Perte de substance de la voûte palatine, respectant l'arcade dentaire et permettant une prothèse 5 à 10.
7.2.7. Perte de substance du voile du palais (non opéré), entraînant des troubles de la parole et de la déglutition 15 à 30.
7.2.8. Perte de substance partielle du maxillaire ne permettant pas une prothèse fonctionnellement satisfaisante 5 à 20.
Les pertes de substance permettant une prothèse fonctionnellement satisfaisante seront évaluées par référence aux pertes de dents.

7.3. Mandibule (maxillaire inférieur)

- consolidation vicieuse avec troubles de l'articulé dentaire, non compris une défiguration éventuelle permettant une prothèse 5 à 15 ;
- consolidation vicieuse avec troubles graves pouvant aller jusqu'à l'impossibilité de prothèse 15 à 40 ;
- perte de substance et pseudarthrose avec gêne de la mastication ou impossibilité de prothèse, selon son siège et son degré de mobilité 5 à 40 ;
- perte de substance partielle de la mandibule, sans interruption la continuité osseuse, et ne permettant pas une prothèse fonctionnellement satisfaisante 5 à 20 ;
- les pertes partielles permettant une prothèse fonctionnellement satisfaisante seront évaluées par référence aux pertes de dents.

7.4. Constriction des machoires

L'ouverture de la bouche est considérée comme gênante en-dessous de 3 cm entre les arcades. Pour apprécier le degré d'incapacité, on mesurera soigneusement la distance séparant les incisives, quelle que soit la cause de la constriction.

- écartement inférieur à 10 mm 20 à 50 ;
- écartement inférieur à 20 mm, mais supérieur à 10 cm 10 à 20 ;
- écartement supérieur à 20 mm 5 à 10.

7.5. Luxation temporo-maxillaire

- irréductible avec ouverture permanente de la bouche 10 à 50 ;
- récidivante 5 à 10 ;
- syndrome de Costen (craquements, douleurs contro-latérales, difficulté d'ouverture, latéro-déviation possible) 2 à 15.

7.6. Langue

- amputation partielle entraînant gêne à la mastication et à la déglutition 10 à 20 ;
- amputation étendue avec troubles plus accusés 20 à 75 ;
- amputation totale 80 ;
- paralysie de la langue :
- incomplète 5 à 15 ;
- complète 50.

7.7. Fistule salivaire

- à la peau 20.

7.8. Névralgies

Névralgies du sous-orbitaire, du mentonnier, etc. ; se reporter aux « Nerfs crâniens ».

7.9. Dents

Perte de dents : les taux proposés ci-dessous sont ceux correspondant à la perte de dents, sans possibilité de prothèse.

- perte d'une dent, quelle qu'elle soit 1,50 ;
- perte de toutes les dents, sans possibilité d'appareillage 4.

En cas de possibilité d'appareillage, les taux seront diminués, compte tenu de la qualité du mode de restauration :
Prothèse fixe, réduction de 75 % ;
Prothèse mobile, réduction de 50 %.

- perte de toutes les dents, correctement appareillées :

Par une prothèse fixe 10,5.
Par une prothèse mobile 21.
Perte de substance osseuse accompagnant la perte d'une ou plusieurs dents : le taux retenu sera augmenté de 10 à 20 %, selon l'importance de la perte de substance.

- perte de vitalité d'une ou plusieurs dents : par dent 0,50.

7.10. Pharynx

- gêne à la déglutition par rétrécissement 5 à 35.

7.11. Cicatrices du visage, des lèvres et de la muqueuse buccale

Voir chapitre 15 : « Téguments ».

8. Appareil digestif
8.1. Bouche et pharynx

Se reporter à « Stomatologie ; lésions maxillo-faciales ».

8.2 Œsophage

L'œsophage n'est qu'exceptionnellement intéressé par un traumatisme extérieur.
On rencontre des cas de sténose cicatricielle consécutive à l'ingestion d'un liquide caustique. Ces sténoses devront être vérifiées par radiographie et au besoin par œsophagoscopie.
L'évaluation tiendra compte du degré de la sténose ayant éventuellement imposé une gastrostomie et son retentissement sur l'état général.
Plusieurs examens successifs et assez espacés pourront être utiles pour apprécier les effets du traitement par dilatation et l'accommodation souvent considérable à la gastrostomie.
L'estimation de l'incapacité se fera d'après la dysphagie, les douleurs, les vomissements pouvant exister. Il importe également de prendre en considération le retentissement sur l'état psychique.

- trouble léger avec dysphagie intermittente sans sténose avec dyskinésie 10 ;
- séquelles avec sténose organique partielle nécessitant des traitements prolongés 30 à 50 ;
- sténose totale s'opposant à l'alimentation orale 80.

8.3. Estomac-duodenum

Ce seront souvent les séquelles de lésions traumatiques, de stress ou iatrogène ; elles sont souvent des séquelles chirurgicales.

- troubles légers 10 ;
- troubles moyens 20 à 30 ;
- troubles graves 50 à 70.

8.4. Intestin grêle (jejunum, ileon)

Très souvent, il s'agit d'une atteinte directe, avec contusion ou rupture, désinsertion mésentérique ; cela peut être la révélation ou l'aggravation d'un état antérieur : angiopathie, angiomatose, maladie de Crohn, jéjuno iléite, assez souvent ce sont des séquelles post-opératoires.

- troubles légers 10 ;
- troubles moyens, avec nécessité d'une diététique particulière 20 à 30 ;
- troubles graves : troubles de l'absorption avec diarrhée, nécessité de bilan d'hépatologie, d'études des selles et du transit répétés 50 à 70 ;
- fistule du grêle (duodénum, jéjunum, iléon). Le retentissement général et digestif est à apprécier selon le barème ci-dessus ;
- assujettissement propre de la fistule 25.

8.5. Colon

Résultant d'une atteinte directe ou d'une aggravation d'un état antérieur (diverticulose, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.).
Les séquelles sont caractérisées par des troubles du transit, du météorisme et une alternance de constipation et de diarrhée, un écoulement (glaires), des éléments hémorragiques, des poussées douloureuses. Il existe un problème de diététique, un retentissement sur l'état général et sur la capacité de travail. Un bilan biologique et un transit sont indispensables fréquemment.

- troubles légers 10 ;
- troubles moyens 20 à 30 ;
- troubles graves 50 à 70 ;
- fistule stercorale intermittente 25 ;
- anus contre-nature 60 ;
- En cas d'addition à d'autres troubles 10 à 30.

8.6. Rectum et anus

Les lésions sont en général occasionnées par un empalement ou un éclatement par air comprimé.
On tiendra compte de la rectite, de la colostomie éventuelle (voir plus haut), de la sténose rectale, de l'incontinence anale, y compris les séquelles de l'opération de Babcock, prolapsus, retentissement génital (surtout chez l'homme).

- troubles légers 10 ;
- troubles moyens 30 à 50 ;
- troubles graves 50 à 70.

Fistules anales :

- fistule intrasphinctérienne sous-cutanée 5 ;
- fistule trans ou extrasphinctérienne à trajet simple avec incident évolutif mineur et rare 10 à 15 ;
- fistule complexe avec nombreux accidents évolutifs 20 à 30.

8.7. Paroi abdominale

- cicatrices vicieuses ou cheloïdes (imposant une protection au cours du travail) 5 à 10 ;
- rupture isolée du grand droit 10.

8.8. Hernies

- hernie peu volumineuse, non douloureuse, non scrotale, facilement réductible 5 ;
- hernie scrotale plus ou moins réductible 8 ;
- hernie volumineuse, douloureuse, difficilement réductible, ou irréductible 20 ;
- hernie bilatérale, selon caractère, taux maximum 25.

Eventration :

- petite 5 ;
- moyenne 15 ;
- grande 30 à 40.

Hernies diaphragmatiques :
L'estimation se fera d'après les troubles digestifs, respiratoires et généraux présentés par la victime :

- troubles modérés 10 à 20 ;
- troubles importants 20 à 40.

8.9. Fonction hépato-biliaire

Les traumatismes du foie ne lèsent pas habituellement les fonctions hépathiques.
Une éventuelle hépatite virale imputable au traitement nécessité par l'accident ne peut justifier l'attribution d'une IPP que dans la mesure où les examens biologiques objectivent des séquelles intéressant les fonctions hépatiques.

8.10. Fonction pancreatique exocrine (pour la fonction pancréatique endocrine, voir le chapitre « Glandes endocrines »)

Des lésions pancréatiques peuvent être provoquées par des traumatismes abdominaux, contusion, hématome, déchirure, rupture, d'où peuvent résulter des troubles digestifs et des fistules. Il est d'autre part admis qu'une pancréatite aiguë puisse apparaître dans les heures ou les jours suivants le choc initial.
A distance, la formation d'un pseudo-kyste ou la constitution d'une pancréatite chronique peuvent être rattachés à un traumatisme antérieur.
Pour la réparation, on tiendra compte de répercussions, de l'atteinte pancréatique sur l'état général, des problèmes nutritionnels qu'elle pose, des douleurs qui en résultent et des séquelles chirurgicales éventuelles (fistule pancréatique, suppuration chronique, etc.).
La cœxistence de troubles de la régulation glycémique entraîne par ailleurs une diminution de la capacité de la victime et doit être évaluée à part, les deux taux s'additionnant.

9. Appareil respiratoire
9.1. Paroi thoracique

L'estimation des séquelles se fondera sur les éléments douloureux, la gêne respiratoire, la gêne au travail et sur l'insuffisance respiratoire qui pourrait être rattachée au traumatisme.
En général, la fracture d'une ou plusieurs côtes, ou la fracture du sternum, n'entraîne pas d'incapacité partielle ; hormis les éléments douloureux éventuels, on doit rejeter comme dénuée de valeur la formule ancienne : 2 % que multiplie n côtes fracturées.

- fracture de côtes, selon l'intensité de la douleur 2 à 5 ;
- fracture de côtes à type de volet thoracique avec déformation 5 à 10.

- fracture du sternum :

Avec gêne et douleur à l'effort 2 à 5.
Avec enfoncement et douleurs à l'effort 5 à 15.

9.2. Atteintes de la fonction respiratoire

Ainsi que cela a été indiqué dans l'appréciation du préjudice, il y a lieu de tenir compte des éléments résiduels du traumatisme thoracique : douleurs, gêne respiratoire, dyspnée, éventuellement cyanose, et des signes d'auscultation.
Il pourra se révéler indispensable de faire pratiquer des examens complémentaires :

- examen radiologique ;
- électro-cardiogramme qui peut être utile pour dépister un début d'insuffisance cardiaque droite sans traduction clinique ;
- spirographique (capacité vitale, volume résiduel, épreuve de Tiffeneau). Dans certains cas, pourront être envisagées des épreuves au cours de l'effort, ainsi que l'étude des gaz du sang.

Il y a lieu de rappeler que, quelles que soient les valeurs théoriques choisies, elles ne représentent qu'une moyenne, et la différence avec les valeurs théoriques n'est significative que si elle est importante. En général, le caractère pathologique ne peut être affirmé que s'il y a un écart d'au moins 20 %.
Il y a lieu de rappeler que l'enregistrement spirographique fait appel à la coopération du sujet et que le comportement de ce dernier au cours de l'examen est important à observer.
L'atteinte de la fonction respiratoire a des conséquences très variables suivant la profession exercée par la victime. Il convient donc, dans le rapport, de faire apparaître de façon évidente les conséquences que l'incapacité peut entraîner sur le plan professionnel.
Insuffisance respiratoire légère :

- dyspnée d'effort, quelques anomalies radiologiques à l'exploration fonctionnelle respiratoire, déficit léger (capacité vitale entre 60 et 70 % de la valeur théorique, indice de Tiffeneau entre 60 et 70 %) 10 à 30.

Insuffisance respiratoire moyenne :

- dyspnée disproportionnée à l'effort, anomalies radiologiques (principalement diminution notable de la cinématique thoracodiaphragmatique). A l'exploration fonctionnelle respiratoire, déficit notable (capacité vitale en-dessous de 60 % de la valeur théorique, indice de Tiffeneau en-dessous de 60 %) 30 à 50.

Insuffisance respiratoire importante :

- dyspnée marquée au repos, cyanose plus ou moins prononcée, tachycardie, toux productive, diminution importante du jeu thoracodiaphragmatique, augmentation de l'aire cardiaque avec débord des cavités droites, à l'électrocardiogramme cœur pulmonaire chronique, altération plus ou moins importante de l'état général, à l'exploration fonctionnelle respiratoire, déficit important 50 à 100.

9.3. Cas particuliers

- tuberculose pulmonaire stabilisée, lorsqu'elle a été imputée à un traumatisme ou reconnue aggravée par celui-ci. Le taux d'IPP devra être fixé en fonction des séquelles définitives (voir 9.2) ;
- pneumothorax par rupture de bulles : l'estimation des séquelles des 2 affections précédentes sera faite en fonction des critères généraux, en tenant compte en particulier de l'importance de l'insuffisance respiratoire (on recourra avec prudence aux épreuves fonctionnelles en cas de pneumothorax récidivant) ;
- fistule d'un pyothorax selon la taille de la cavité pleurale résiduelle et l'importance de la suppuration 10 à 20 ;
- rétrécissement de la trachée 10 à 20.

A ces taux s'ajoutera éventuellement le taux estimé pour les troubles de la fonction respiratoire de lésions pleuro-pulmonaires associées.

- trachéotomie :

Sans port de canule 50.
Avec port de canule 80.

10. Appareil cardio-vasculaire

Les atteintes de l'appareil cardio-vasculaire ont des conséquences très diverses selon l'activité exercée par la victime ; dans son rapport, le médecin devra donc bien mettre en évidence les conséquences professionnelles entraînées par l'incapacité physique de l'intéressé. Il faudra prévoir des révisions régulières de l'état de la victime, compte tenu :
1° De l'évolution spontanée quasi constante des atteintes cardio-vasculaires vers l'aggravation ;
2° Des améliorations thérapeutiques, notamment chirurgicales.
Dans le cas où un traitement médicamenteux au long cours, notamment anti-coagulant, est mis en œuvre, les incidences de celui-ci seront à prendre en considération.

10.1. Cœur

Les éléments d'appréciation de l'atteinte cardiaque seront :

- cliniques : troubles du rythme, bruits anormaux, modification de la pression artérielle, dyspnée, manifestations périphériques (cyanose, stase pulmonaire, œdèmes, etc.) ;
- para-cliniques : modifications de l'image radiologique, tracés anormaux de l'ECG, examens biologiques perturbés, comptes rendus opératoires, etc.

Les causes de l'atteinte cardiaque peuvent être très diverses. Il convient, pour estimer l'incapacité, de se référer aux déficiences fonctionnelles de l'organe. Il faut rappeler entre autre que, bien souvent, seront à évaluer, non pas les séquelles de la lésion d'un organe sain, mais celles de l'aggravation par le traumatisme d'une affection préexistante.

10.1.1. Insuffisance cardiaque

- légère :

Troubles aux efforts prolongés. Nécessité d'une thérapeutique et d'une surveillance discontinues. Pas de symptômes de décompensation, peu de retentissement sur la vie professionnelle 10 à 30.

- moyenne :

Absence de symptômes au repos. Troubles survenant à l'effort et aggravés par lui. Petits signes d'insuffisance cardiaque cédant bien au traitement, nécessité d'une surveillance suivie. Modification de l'image radiologique. Quelques perturbations dans la vie professionnelle 30 à 60.

- grave :

Symptomatologie susceptible de se manifester au repos. Accidents d'asystolie. Nécessité d'un traitement et d'un régime suivis. Chute de la pression artérielle. Silhouette cardiaque élargie. Image pleuro-pulmonaire de « poumon cardiaque ». Vie professionnelle très perturbée ou impossible 60 à 100.

10.1.2. Péricarde

Suites de péricardite ou de blessure du péricarde (à évaluer selon l'atteinte de la fonction cardiaque - voir ci-dessus).

10.1.3. Myocarde

La jurisprudence tend de plus en plus à admettre la relation avec le travail effectué, d'une lésion myocardique, ischémique ou autre, survenant sur le lieu ou au temps du travail.
Au cas où l'imputabilité a été retenue :
1° Séquelles d'infarctus ou troubles du rythme, liés à une lésion myocardique, ne se traduisant que par quelques modifications de tracés ECG, des douleurs angineuses éventuelles, et observation par prudence de certaines règles hygiénodiététiques 20 à 30.
A ce taux s'ajoutera éventuellement le taux estimé pour l'insuffisance cardiaque selon son degré ;
2° Troubles du rythme ayant entraîné la pose d'un stimulateur 10 à 20.
A ce taux s'ajoutera éventuellement le taux estimé par les troubles fonctionnels insuffisamment contrôlés.
Dans ce cas, la nécessité d'un changement de profession doit être particulièrement mise en relief.

10.1.4. Endocarde

Les séquelles de lésions valvulaires d'origine traumatique ou post-traumatique (notamment infectieuses), justiciables ou non d'un traitement chirurgical, seront à évaluer selon les troubles fonctionnels et le degré d'insuffisance cardiaque.

10.2. Atteintes vasculaires
10.2.1. Artères
10.2.1.1. Aorte

- anévrisme aortique (si l'imputabilité a été admise) 80 à 100 ;
- anévrisme aortique opéré bien contrôlé 30 à 40 ;
- anévrisme aortique opéré, mal contrôlé ; les séquelles seront appréciées selon l'importance des troubles, en tenant compte des séquelles pariétales.

10.2.1.2 Autres artères.

a) Anévrisme des artères périphériques succédant à des traumatismes ouverts ou fermés. L'évaluation de l'incapacité se fera d'après les troubles constatés (voir ci-dessous « Oblitération artérielle ») ;
b) Anévrisme artério-veineux, selon le siège, l'importance des vaisseaux concernés, et les manifestations périphériques 10 à 20.
En cas de retentissement cardiaque, à ce taux sera ajouté le taux correspondant au degré d'insuffisance cardiaque ;
c) Oblitération artérielle (si l'imputabilité est admise), y compris celle résultant d'une ligature secondaire à une blessure. Le taux d'incapacité sera estimé selon les signes cliniques, oscillométriques et angiographiques.
L'oblitération artérielle se traduit par des signes fonctionnels à l'effort ou au repos (douleurs, crampes), des troubles trophiques et même des ulcérations.
On distinguera (aussi bien au membre inférieur qu'au membre supérieur) :

- une forme légère 20 à 30 ;
- une forme moyenne 30 à 50 ;
- une forme grave 50 à 70

En cas de sphacèle, l'amputation sera évaluée selon les indications fournies au chapitre portant sur « les membres supérieurs et les membres inférieurs ».
Oblitération artérielle traitée chirurgicalement : le taux sera évalué selon le résultat de l'intervention.

10.2.2. Veines et lymphatiques

Les varices par elles-mêmes ne donnent pas lieu à une évaluation d'incapacité.

- troubles phlébitiques et troubles trophiques veineux et lymphatiques : troubles des tissus cutanés et sous-cutanés, œdème, hypodermite nodulaire, induration cellulitique, lymphœdème, éléphantiasis, ulcère variqueux persistant, etc. :
- forme légère 5 à 10 ;
- forme moyenne 10 à 20 ;
- forme grave 20 à 30.

10.3. Hypertension arterielle

Il faudra rechercher tous les indices possibles d'une hypertension préalable à l'accident.
L'indemnisation portera sur l'état hypertensif et d'autre part, sur ses retentissements viscéraux.

- élévation de la tension artérielle en soi 10 à 20 ;
- retentissements viscéraux (indemnisés pour leur propre compte). Voir chapitres particuliers du barème ;
- hypertension secondaire à une lésion rénale traumatique (voir « Urologie »).

11. Appareil urinaire

Les atteintes de l'appareil urinaire peuvent porter :

- sur les fonctions du parenchyme rénal ;
- sur la fonction excrétoire (voies urinaires) ;
- ou sur les deux.

Elles peuvent résulter :

- d'une maladie professionnelle ;
- d'un traumatisme direct sur le rein ou les voies urinaires ;
- ou des conséquences rénales d'un traumatisme à distance (insuffisance rénale des polytraumatisés, anurie transfusionnelle, lithiase d'immobilisation, etc.).

L'atteinte de la fonction excrétoire peut retentir sur le rein. On aura donc intérêt à prévoir des révisions ultérieures du taux fixé en première estimation.
Avant de fixer le taux d'IPP, il est indispensable de pratiquer les investigations cliniques, biologiques et radiologiques jugées nécessaires. Il faudra de même rechercher tous les indices possibles d'une atteinte rénale ou urinaire ou d'une hypertension préalables.
L'aggravation par un traumatisme d'une affection rénale préexistante sera appréciée compte tenu des séquelles fonctionnelles ou de la nécessité d'une intervention chirurgicale consécutive.

11.1. Rein

L'atteinte aiguë des reins, qu'elle qu'en soit la cause, peut guérir sans aucune séquelle.

11.1.1. Néphrectomie

La néphrectomie n'entraîne souvent aucune conséquence pratique au point de vue de la fonction rénale.
L'incapacité sera évaluée en fonction :

- des douleurs résiduelles ;
- de la qualité de la cicatrice opératoire (existence éventuelle d'éventration, troubles de la sensibilité, etc.) ;
- et de la qualité de la compensation par le rein restant ;
- séquelles de néphrectomie sans insuffisance rénale significative 15 à 20 ;
- séquelles de néphrectomie sans insuffisance rénale significative, mais avec une grande éventration lombaire 30 à 40.

11.1.2. Hématurie

Hématurie isolée ou protéinurie isolée 5 à 10.

11.1.3. Insuffisance rénale

- insuffisance rénale légère : clairances supérieures aux trois quarts de la normale ; vie professionnelle normale 10 à 20 ;
- insuffisance rénale moyenne : clairances entre un quart et trois quarts ; peu de retentissement sur la vie professionnelle 20 à 40 ;
- insuffisance rénale importante : clairances au-dessous du quart de la normale, anémie, goutte éventuelle, modification humorale, nécessité en particulier de mesures diététiques ou autres plus ou moins astreignantes, retentissement professionnel ne permettant pas un travail régulier ou à temps complet 40 à 60 ;
- insuffisance rénale avancée, nécessitant un traitement de suppléance (hémodialyse), l'appréciation tiendra compte de l'anémie, des autres manifestations et des difficultés éventuelles d'application de la méthode et des incidences sur l'activité professionnelle 50 à 100.

11.1.4. Transplantation rénale

Séquelles de transplantation rénale, selon les conséquences du traitement immuno-dépresseur, et de la valeur du rein 30 à 100.

11.1.5. Traumatisme rénal

- séquelles anatomiques de traumatisme rénal 15 à 30.

11.1.6. Hypertension secondaire à une lésion rénale traumatique

(Voir appareil cardio-vasculaire).

11.2. Bassinet-uretère
11.2.1. Hydronéphrose

L'origine traumatique de l'hydronéphrose n'est généralement pas reconnue ; cependant, certaines lésions traumatiques des uretères et les hématomes péri-rénaux peuvent entraîner des hydronéphroses.

- hydronéphrose bien tolérée 10 à 20 ;
- hydronéphrose compliquée (crises douloureuses, infection) 20 à 40.

En cas de bilatéralité, ces taux ne s'additionnent pas et l'expert appréciera en fonction en particulier de l'insuffisance rénale.

11.2.2. Lithiase

On ajoutera éventuellement le taux de l'insuffisance rénale ou de l'infection urinaire associée.

11.2.3. Séquelles de lésions urétérales

- séquelles de rupture d'uretère bien tolérée 10 à 20 ;
- mal tolérée ou avec fistule ou péri-néphrite 40 à 50 ;

- urétérostomie cutanée, permanente ou chirurgicale :

Unilatérale 60.
Bilatérale ou sur rein unique 80.

11.3. Vessie et urètre
11.3.1. Tumeur

- tumeur vésicale selon le type histologique, l'étendue des lésion et les thérapeutiques nécessitées 30 à 80 ;
- tumeur vésicale maligne avec infiltration de la muqueuse 100.

11.3.2. Infection

- infection chronique ou à répétition du bas appareil 10 à 30.

11.3.3. Rétention

- rétention d'urine chronique :

Sondage pluri-hebdomadaire ou sonde à demeure 50.
Cystostone ligne 60.

11.3.4. Fistule

- Incontinence permanente des urines, nécessitant le port d'un appareil collecteur 60.

(Sera ajouté, éventuellement, le taux estimé pour d'autres manifestations en cas de blessures médullaires, et, éventuellement, les taux correspondant à un retentissement rénal).

11.3.5. Pollakiurie

- pollakiurie simple, avec réduction de la capacité vésicale objectivée par des examens complémentaires 10 à 25.

11.3.6. Entérocystoplastie

- entérocystoplastie d'agrandissement (y compris les complications infectieuses) 30 à 50 ;
- entérocystoplastie (type Bricker) 60.

L'appréciation des séquelles de lésions de l'urètre ne peut être jugée uniquement sur des données subjectives, mais doit être fondée, dans la mesure du possible, sur des examens complémentaires, par exemple : urétrographie rétrograde et mictionnelle et débimétrie (normale : 20 millilitres/seconde).

11.3.7. Dysurie

- dysurie ; débit mictionnel supérieur à 10 ml/seconde 10.

11.3.8. Rétrecissement

- rétrécissement, sans retentissement sur le bas ou le haut appareil, sans infection, ne nécessitant que quelques dilatations annuelles 20 ;
- rétrécissement avec retentissement sur le bas ou haut appareil 30 à 50.

Ce taux sera éventuellement majoré en raison des complications éventuelles : insuffisance rénale, lithiase, abcès du périnée, fistules, impuissance, etc.

- séquelles de rétrécissement urétral ayant nécessité une chirurgie réparatrice 15 à 30.

11.4. Eventration

- éventration hypogastrique après intervention sur le système urinaire :

Petite 5.
Moyenne 15.
Grande 30 à 40.

12. Appareil genital
12.1. Appareil genital masculin

- perte de la verge, compte tenu du méat périnéal et des troubles psychiques en résultant 50 à 60 ;
- perte d'un testicule (atrophie, destruction ou orchidectomie) 10 à 20 ;
- castration bilatérale, selon les résultats du traitement substitutif ou du traitement hormonal 30 à 50 ;
- émasculation totale (perte des testicules et du pénis) 60 à 80.

12.2. Appareil genital feminin

- prolapsus utérin (dans les cas exceptionnels où l'origine traumatique sera reconnue) ;
- cas légers 2 à 10 ;
- cas graves (avec incontinence d'urine à l'effort) 30 ;
- cicatrices vulvaires ou vaginales gênantes (taux pouvant être majoré en cas de retentissement fonctionnel important) 5 à 10 ;
- perte anatomique ou fonctionnelle des deux ovaires, chez une femme en période d'activité génitale 50 à 20 ;
- hystérectomie 50 à 20 ;
- sein :
- amputation unilatérale 50 à 20 ;
- amputation bilatérale 60 à 30 ;
- déformation à apprécier par l'expert, ne pouvant en aucun cas dépasser le taux d'amputation.

13.
13.1. Séquelles de splénectomies

- cicatrice de bonne qualité, pas de modification de la formule sanguine 10 ;
- modification de la formule sanguine 15 à 30.

Cicatrice de mauvaise qualité (voir « Appareil digestif »).

13.2. Tétanos

Quand il guérit, le tétanos laisse rarement des séquelles, mais il faut prendre en charge les séquelles définitives laissées parfois par la thérapeutique (voir chapitre correspondant du barème).

14. Glandes endocrines

Les glandes endocrines se trouvent assez rarement lésées lors des traumatismes, du fait de leur situation anatomique protégée. En outre, une faible partie du parenchyme endocrinien suffit à maintenir la fonction hormonale, ce qui, en particulier dans le cas d'organes pairs, évite les perturbations importantes des métabolismes.

14.1. Séquelles hypophysaires

Diabète insipide post-traumatique. Il apparaît entre quelques heures et quelques jours après l'accident (trois mois paraissant un maximum). Il se manifeste par polydypsie, polyurie et pollakiurie. Certaines épreuves peuvent le confirmer et le distinguer, notamment, de la simple potomanie :
épreuve de la post-hypophyse, épreuve de Carter et Robbins, test de J. Decourt, épreuves aux diurétiques mercuriels, etc.

- diabète insipide (selon le résultat du traitement) 10 à 30.

Hypopituitarisme antérieur :
Ses manifestations peuvent être rattachées à un traumatisme et justifient la réparation à ce titre. Il ne faut pas perdre de vue que la latence du syndrome peut aller de quelques semaines à plusieurs mois, voire à quelques années.
Le tableau est celui de tout hypopituitarisme, associant des signes d'insuffisance thyroïdienne sans myxœdème vrai, des signes d'insuffisance surrénale sans pigmentation, des signes d'hypogonadisme. Il y a lieu de pratiquer, avant toute estimation, des investigations complémentaires, dont il faut savoir qu'elles peuvent être d'inégale valeur. L'exploration des déficits dûs à l'hypo-stimulation des glandes concernées utilisera les techniques habituelles dans les trois secteurs thyroïdien, surrénalien et gonadique.
L'affection peut être corrigée de façon satisfaisante, mais le traitement doit être poursuivi indéfiniment. Plus le sujet est jeune, plus les répercussions de l'atteinte hypophysaire doivent être estimées importantes.

- syndrome d'hypopituitarisme (selon le degré et le résultat du traitement) 60 à 70.

14.2. Séquelles surrénaliennes

La traduction clinique d'un traumatisme entraînant des séquelles surrénaliennes est la maladie d'Addison. Cas rarissime, car elle exige une destruction bilatérale des glandes après traumatisme de la région lombaire ou des dernières côtes. Elle ne peut être affirmée qu'après examens complémentaires : test de Thorn, dosage des corticoïdes urinaires avant et après A.C.T.H.
La maladie peut être traitée efficacement par l'opothérapie substitutive, mais le traitement devra être suivi de façon illimitée.

- maladie d'Addison post-traumatique, selon le résultat du traitement 40 à 70.

14.3. Séquelles thyroïdiennes

L'hypothyroïdie post-traumatique ne semble jamais avoir été observée en dehors de l'hypothyroïdie liée à un tableau de pan-hypopituitarisme.
Par contre, la relation d'une maladie de Basedow avec un traumatisme est généralement admise, l'accident jouant, dans la plupart des cas, le rôle de facteur déclenchant sur un terrain dans la plupart des cas prédisposés. Le délai d'apparition du syndrome peut être bref, les premiers signes apparaissant presque immédiatement. Il ne dépasse guère quelques semaines. Au-delà de deux mois, la relation ne peut plus être affirmée.
Les éléments d'appréciation de l'incapacité seront le tremblement, la tachycardie, l'exophtalmie, les troubles sympathiques, l'amaigrissement, les troubles digestifs. Un métabolisme basal sera toujours pratiqué, mais également un dosage du taux d'iode protéique du plasma et une épreuve de fixation de l'iode radioactif - réflexogramme achilléen.
Connaissant l'évolution de la maladie de Basedow, il faudra éviter une consolidation précoce et pratiquer des révisions régulières en prévision, soit d'une amélioration ou d'une aggravation, soit de l'apparition de complications propres au traitement appliqué.

- maladie de Basedow, selon l'intensité des symptômes 5 à 40.

A ce taux, s'ajoutera éventuellement un taux pour complication cardiaque (voir appareil cardio-vasculaire), sans que la somme des deux puisse dépasser 100 %.

14.4. Séquelles parathyroïdiennes

L'hyperparathyroïdie ne saurait reconnaître en aucun cas une origine traumatique. Par contre, il peut arriver, dans certains cas exceptionnels, qu'à la suite d'un accident, une hypoparathyroïdie soit constatée et puisse être rattachée au traumatisme.
L'hypoparathyroïdie se traduit par des accidents de tétanie et une irritabilité neuro-musculaire. Elle se complique dans certains cas d'une cataracte, de convulsions, de calcifications cérébrales, de troubles des phanères ; elle se traduit par des crises aiguës de tétanie, des spasmes des muscles viscéraux, l'existence d'un signe de Chvostek, d'un signe de Trousseau (sensibilisés par l'hyperpnée provoquée), des malaises, de l'anxiété, voire des troubles mentaux.
La calcémie doit être mesurée, la phosphorémie, la calciurie, la phosphaturie donnent des résultats trop inconstants pour être retenus ; le test d'Ellsworth Howard permettra de différencier l'hypoparathyroïdisme vrai, des pseudo-hypoparathyroïdiennes. L'électromyographie mettra en évidence l'activité répétitive du neurone périphérique.

- hypoparathyroïdisme légère, crises tétaniques et spasmes viscéraux rares. Peu de modifications des épreuves biologiques. Retentissement léger dans la vie professionnelle 10 à 30 ;
- hypoparathyroïdie compliquée ; aux taux précédents, il convient d'ajouter les taux résultant de l'atteinte fonctionnelle des organes concernés.

14.5. Séquelles du pancreas endocrine

On admet, à titre exceptionnel, qu'un diabète puisse être d'origine traumatique, mais une telle éventualité ne doit être retenue qu'une fois éliminée toute preuve d'existence d'un diabète sucré antérieur et notamment sur les résultats d'analyses disponibles.
Rechercher aussi systématiquement l'existence de signes de complications dégénératives (chute des dents par arthrite alvéolo-dentaire, artériopathie principalement des membres inférieurs, rétinopathie, etc.) dont le délai d'apparition excède notablement celui séparé de la découverte du diabète de la date de l'accident.
Il faut considérer que les rares cas de diabète traumatique authentique surviennent peu après l'accident, et qu'il paraît exceptionnel que le début survienne après un délai de 6 mois.
Le diabète post-traumatique est, dans la grande majorité des cas, insulino-dépendant ; l'estimation de l'incapacité sera fonction de la sensibilité aux hypoglycémiants de synthèse, ou à l'insuline, et dans ce dernier cas, sur la stabilité ou l'instabilité d'équilibration.

- diabète sucré équilibré par un régime et la prise d'hypoglycémiants oraux 5 à 10 ;
- diabète sucré nécessitant un régime strict et l'emploi de l'insuline 30 à 40 ;
- diabète sucré avec incidents d'acidose ou de coma. Régime strict amaigrissement, difficulté d'un régime équilibré par l'insuline 40 à 70.

Lors des révisions, les complications (artérite, rétinite, atteinte rénale, etc.), seront évaluées selon le déficit fonctionnel de l'organe atteint (voir « Appareil cardio-vasculaire », « Séquelles ophtalmologiques », « Appareil urinaire », etc.) et s'ajouteront aux taux ci-dessus, le taux global ne pouvant excéder 100 %.

15. Téguments

Les séquelles traumatiques portant sur les téguments consistent en cicatrices et en dermo-épidermites succédant à une atteinte traumatique.
Les cicatrices peuvent être plus ou moins disgracieuses, plus ou moins gênantes pour la mobilité des segments anatomiques. Lorsqu'il s'agit de brides limitant les mouvements de certaines articulations, on se reportera au chapitre des limitations des mouvements articulaires correspondants, pour évaluer l'incapacité.
Certaines cicatrices chéloïdiennes peuvent également s'ulcérer ; se reporter aux ulcères trophiques résultant d'atteintes veineuses.
Enfin, le siège des cicatrices revêt une certaine importance. En particulier, un changement de profession pourra être nécessité par les cicatrices du visage (vendeuses, métiers de relations publiques, etc.). Dans ce cas, le médecin devra faire ressortir de façon évidente, dans son rapport, cette nécessité de changement d'emploi.

15.1. Cicatrices
15.1.1. Cicatrices du cuir chevelu, perte des cheveux

L'estimation de l'incapacité se fera d'après le caractère douloureux des cicatrices et le retentissement psychique des séquelles, principalement chez les sujets de sexe féminin, sans oublier cependant la possibilité du port de perruques et de postiches.

- Scalp total, ou brûlures étendues du cuir chevelu, avec phénomènes douloureux 30 ;
- Scalp ou brûlure partielle du cuir chevelu, selon l'étendue des cicatrices douloureuses (névrome) ou de l'alopécie post-traumatique 5 à 20.

15.1.2. Cicatrices disgracieuses du visage gênant la mimique

- selon déformation, étendue, gêne deux mouvements du visage, selon le siège des déformations, notamment de l'atteinte des orifices naturels 5 à 30.

15.1.3. Cicatrices des mains

Disgracieuses, chéloïdiennes du dos de la main, indépendamment des raideurs ou rétractions :

- une main 5 ;
- les deux mains 10.

15.1.4. Cicatrices vicieuses et cheloïdes

- imposant une protection au cours du travail, suivant le siège et l'extension 5 à 10 ;
- de la plante du pied, gênant la marche 10 à 20 ;
- de la plante du pied, très importante et rendant impossible le port de chaussure 20 à 25.

15.2. Cancer se développant sur une cicatrice

Si l'état peut être considéré comme fixé, l'on estimera le taux d'incapacité selon le déficit fonctionnel subsistant (aspect, amputations, limitations, etc.).

15.3. Dermo-épidermite

- consécutive à une atteinte accidentelle des téguments, non compris les éléments qui peuvent être retenus pour l'évaluation de l'incapacité (étendue de la lésion, fréquence des poussées, prurit, nécessité d'un traitement, gêne professionnelle) 5 à 10.

15.4. Fistule à la peau

- consécutive à une mauvaise résorption de fils de suture ou à toute autre cause, avec écoulement, et suivant le nombre 1 à 8.

16. Système immunitaire
16.1. Infection par le virus de l'immunodéficience humaine

L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine est prise en charge au titre de la législation des accidents du travail comme conséquence d'un fait accidentel se produisant aux temps et lieu de travail et contaminant eu égard aux circonstances dans lesquelles il survient (par exemple, piqûre avec une aiguille souillée, projection inopinée de sang ou de liquides biologiques contaminés sur une muqueuse ou sur une plaie).
Outre les éléments mentionnés au premier alinéa de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, l'évaluation de l'incapacité permanente tient compte des conséquences cliniques et psychologiques de la séroconversion et du taux sanguin de lymphocytes CD 4 du patient. La date de séroconversion peut être retenue comme date de consolidation initiale.

16.1.1. Sérologie VIH positive : de 20 à 40 p. 100

Pour que la séroconversion puisse être rattachée à l'accident, il est nécessaire qu'avant le huitième jour qui a suivi celui-ci une sérologie négative ait été constatée et qu'à intervalles et dans un délai fixés par arrêté signé des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale un suivi sérologique de la victime ait été réalisé.

16.1.2. Déficit immunitaire associé à l'infection par le VIH et se traduisant par

- un taux de lymphocytes CD 4 compris entre 200 et 350 par millimètre cube : de 40 à 60 p. 100 ;
- un taux de lymphocytes CD 4 inférieur à 200 par millimètre cube : de 60 à 100 p. 100.

Ce déficit immunitaire doit être affirmé par deux examens successifs pratiqués à un mois d'intervalle.