1.2.1. Amputations

Main :

Doigts :
Il ne faut pas perdre de vue que la phalange la plus importante est la phalange unguéale, support essentiel du sens du tact. Son amputation entraîne la perte de la moitié de la fonction du doigt. Pour le pouce, et l'index, cette amputation revêt une importance accrue. La première et la deuxième phalanges, simples supports, ont une importance beaucoup moindre.
On tiendra compte, pour l'évaluation de l'IPP, de l'état du moignon, de l'existence éventuelle de névromes, de la mobilité des articulations sus-jacentes.
Rappelons qu'en cas d'amputations multiples des doigts, il sera également tenu compte de la synergie sans que la somme des pourcentages puisse dépasser le taux d'IPP prévu pour la perte de la main entière.
La perte de sensibilité de la pulpe digitale équivaut à la perte fonctionnelle de la phalange, et sera donc évaluée comme celle-ci.
Perte totale ou partielle de segments de doigts :

1.2.2. Atteintes des fonctions articulaires

Articulation carpo-métacarpienne :
L'atteinte de l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce est la plupart du temps consécutive à la fois à des lésions combinées des articulations, des muscles du premier espace inter-osseux et de la peau.
Blocage de la colonne du pouce articulaire ou extra-articulaire (séquelles de fracture de Bennett ou de Rolando, par exemple) :

Doigts :
L'extension des différentes articulations atteint en général 180°. La flexion des articulations métacarpo-phalangiennes est de 90°, sauf pour le pouce où elle n'atteint que 110°.
Les articulations inter-phalangiennes proximales dépassent légèrement l'angle droit, sauf à l'auriculaire.
Les articulations inter-phalangiennes distales n'atteignent pas l'angle droit, sauf à l'auriculaire.
Il existe cependant de nombreuses variations individuelles.
Les séquelles seront appréciées selon le degré de limitation de l'enroulement du doigt (dont la pulpe normalement atteint la paume) ou de l'extension de celui-ci.
Les deux extrêmes sont réalisées par le doigt raide ou le doigt en crochet ; dans ces cas, l'incapacité est égale à celle de l'amputation du doigt.
Pouce :

Autres doigts :
Le taux d'incapacité sera déterminé selon l'importance de la raideur.

La destruction ou l'altération de l'appareil unguéal sera évaluée en raison de la gêne de la préhension.
Lésions multiples :
L'appréciation sera faite sur la fonction globale de la main plus que sur l'addition des différentes lésions.

1.2.3. Pseudarthroses et déformations

Métacarpien :

- cal saillant entraînant une gêne fonctionnelle : 2 à 4.

Les pseudarthroses ou les cals vicieux des métacarpiens et des phalanges seront appréciés selon le retentissement sur le fonctionnement général de la main.

1.2.4. Séquelles musculaires et tendineuses

Les séquelles de désinsertions musculaires, de section et de rupture tendineuse, des fléchisseurs ou des extenseurs, seront évaluées en fonction de la gêne globale de la main, en tenant compte des anesthésies localisées.

1.2.5. Séquelles nerveuses et vasculaires

(Voir séquelles portant sur le « système nerveux périphérique » et séquelles portant sur le « système cardio-vasculaire. »)
Il ne faudra pas oublier d'évaluer les séquelles nerveuses (anesthésie en particulier), liées aux lésions du nerf collatéral et les douleurs par névrome.

1.2.6. Ostéite et ostéomyélite

Venant s'ajouter aux mêmes éléments séquellaires.

- fistule persistante unique : 10 ;
- fistule persistante avec déformation osseuse 10 à 25.

2. Membre inférieur

Dans le calcul des incapacités permanentes, les deux membres inférieurs sont considérés comme ayant une valeur fonctionnelle égale.
Les taux indiqués le sont sans tenir compte des possibilités d'appareillage ou de correction chirurgicale à visée fonctionnelle.
Lorsqu'un appareil ou une intervention aboutit à un résultat excellent, l'expert peut tenir compte du gain obtenu mais ne pourra appliquer une réduction du taux supérieur à 15 %.

- perte de fonction des deux membres inférieurs, quelle que soit la cause 100.

2.1. Amputation

- amputation inter-ilio-abdominale 100 ;

Cuisse :

- désarticulation de la hanche 100 ;
- amputation inter-trochantérienne 100 ;
- amputation sous-trochantérienne 100 ;
- amputation au tiers moyen ou au tiers inférieur 80.

Genou :

- désarticulation 80.

Jambe :

- amputation au tiers supérieur 70 ;
- amputation au tiers moyen ou inférieur 70.

Cheville :

- désarticulation tibio-tarsienne 50 ;
- amputation du pied, avec conservation de la partie postérieure du calcanéum avec bon appui talonnier (avec mouvement du pied restant satisfaisant et sans bascule en varus) 40.

Pied :

- désarticulation médio-tarsienne de Chopart 45 ;
- amputation transmétatarsienne de l'avant-pied 30.

Orteils : l'amputation d'orteils prend surtout de l'importance, lorsqu'il s'agit du premier orteil, ou de plusieurs orteils voisins.

- perte de cinq orteils 25.

Premier orteil.

- les deux phalanges avec le métatarsien 20 ;
- les deux phalanges 12 ;
- phalange distale 5.

Autres orteils.

- amputation d'un orteil 2 ;
- deuxième ou cinquième orteil avec leur métatarsien 10 ;
- troisième ou quatrième orteil avec leur métatarsien.

L'incapacité résultant de la perte de plusieurs orteils sera évaluée en estimant la perte de chaque orteil séparément, et en en faisant la somme. Le taux global ne pourra dépasser le taux fixé pour l'amputation de tous les orteils.

2.2. Atteintes des fonctions articulaires
2.2.1. Symphyse pubienne

Disjonction (selon le diastasis, la gêne à la marche, l'impossibilité des efforts, les douleurs éventuelles, compte non tenu des retentissements sacro-iliaques) 10 à 20.

2.2.2. Articulations sacro-iliaques

Diastasis (entraînant une mobilité anormale du sacrum, avec retentissement sur la marche, accroupissement impossible, sacralgies) 45.
Arthropathie sacro-iliaque douloureuse chronique d'origine traumatique 15.

2.2.3. Hanche

Le malade sera examiné couché sur le dos, le bassin fixé, genou fléchi, pour l'étude de la flexion, de l'abduction et de l'adduction. Couché sur le ventre, genou fléchi à 90°, pour l'étude de l'extension et des rotations (la jambe, portée en dehors, provoque la rotation interne, portée en dedans, la rotation externe) :

- extension : 0° ;
- flexion : 140° (variable selon l'adiposité du sujet) ;
- hyperextension : 15° à 30° ;
- abduction : 50° ;
- adduction : 15° à 30° ;
- rotation interne : 30° ;
- rotation externe : 60°.

On recherchera les mouvements anormaux, la position du trochanter par rapport à la normale (la ligne bi-trochantérienne effleure le bord supérieur de la symphyse pubienne), l'amyotrophie des quadriceps ou celle des fessiers (effacement du pli fessier). L'accroupissement et la flexion en avant seront observés avec attention.

- blocage en rectitude (position la plus favorable) 55 ;
- blocage en mauvaise position (flexion, adduction, abduction, rotation) 70 ;
- blocage des deux hanches 100.

Limitation des mouvements de la hanche. Les mouvements de la hanche étant multiples, la limitation est estimée séparément pour chaque mouvement. En cas de limitation combinée (par exemple : flexion abduction, ou adduction rotation), les taux seront additionnés :

- mouvements favorables 10 à 20 ;
- mouvements très limités 25 à 40.

2.2.4. Genou

L'examen se fera toujours par comparaison avec le côté sain. Conformément au barème international, l'extension complète constitue le repère 0 ; la flexion atteint donc 150. On recherchera les mouvements anormaux, latéraux, mouvements de tiroir, ressauts...
On appréciera également l'atrophie quadricipitale, pour mensuration de la cuisse à 15 cm au-dessus du bord supérieur de la rotule.
La mesure des angles se fera à l'aide du goniomètre, et par la mensuration de la distance talon-fesse.
Blocage du genou.

- rectitude (position favorable) 30 ;
- de 5° à 25° 35 ;
- de 25° à 50° 40 ;
- de 50° à 80° 50 ;
- au-delà de 80° 60 ;
- déviation en valgum ou en varum : en plus (la somme des taux ne pouvant dépasser le taux prévu pour l'amputation du tiers inférieur de la cuisse) 10 à 15.

Limitation des mouvements du genou.

- l'extension est déficitaire de 5° à 25° 5 ;
- l'extension est déficitaire de 25° 15 ;
- l'extension est déficitaire de 45° 30 ;
- la flexion ne peut s'effectuer au-delà de 110° 5 ;
- la flexion ne peut se faire au-delà de 90° 15 ;
- la flexion ne peut se faire au-delà de 45° 25.

Mouvements anormaux.

- résultant d'une laxité ligamentaire (latéralité tiroir, etc.) 5 à 35 ;
- blocage ou dérobement intermittent, compte tenu des signes objectifs cliniques (notamment atrophie musculaire, arthrose et signes para-cliniques) 5 à 15.

Ces taux s'ajoutent éventuellement à ceux attribués pour les autres atteintes fonctionnelles du genou.

- rotule anormalement mobile (par rupture d'ailerons rotuliens) 10 ;
- luxation récidivante 15 ;
- patellectomie 5.

A ce taux s'ajoutent les autres taux fixés pour l'atteinte fonctionnelle du genou.
Hydarthrose chronique.

- légère 5 ;
- récidivante, entraînant une amyotrophie marquée 15.

Corps étranger traumatique.
(A évaluer selon les pertes fonctionnelles et blocages constatés).

2.2.5. Les articulations du pied

Articulation tibio-tarsienne.
L'articulation de la cheville forme la jonction entre la jambe et le pied. Elle comprend l'articulation tibio-tarsienne, responsable de la mobilité du pied surtout dans le plan sagittal.
L'extension du pied (flexion plantaire) est de 40° par rapport à la position anatomique ; la flexion dorsale est de 25°.
On recherchera les mouvements anormaux (hyperlaxité ligamentaire), ainsi qu'un éventuel choc astragalien (diastasis tibio-péronier). L'amyotrophie de la jambe sera mesurée au niveau de la plus grande circonférence du mollet.

- blocage de la cheville en bonne position (angle droit) avec mobilité conservée des autres articulations du pied 15 ;
- en bonne position, mais avec perte de la mobilité des autres articulations du pied 20 à 35 ;
- blocage de la cheville, pied en talus 25 ;
- blocage de la cheville, pied en équin prononcé 20 à 35 ;
- déviation en varus en plus 15 ;
- déviation en valgus en plus 10.

Limitation des mouvements de la cheville.

- dans le sens antéro-postérieur, le pied conservant un angle de mobilité favorable (15° de part et d'autre de l'angle droit) 5 ;
- diastasis tibio-péronier important, en lui-même 12 ;
- déviation en vargus, en plus 15 ;
- déviation en valgus, en plus 10.

Articulations sous-astragaliennes et tarso-métatarsiennes.
Elles sont responsables de l'abduction (latéralité externe jusqu'à 20°), et de l'adduction (latéralité interne, jusqu'à 30°), de la pronation (plante du pied regardant en dehors), et de la supination (plante du pied regardant en dedans).

- blocage ou limitation de la partie médiane du pied 15.

Articulations métatarso-phalangiennes.
Elles permettent aux orteils un angle flexion-extension de 90° environ. La plus importante est la première, étant donnée l'importance du gros orteil dans la fonction d'appui dans la locomotion.
Blocage isolé de cette seule articulation :

- gros orteil :

En rectitude (bonne position) 5.
En mauvaise position 10.

- autres orteils :

En rectitude 2.
En mauvaise position 4.
Limitation des mouvements.

- gros orteil 2 à 4 ;
- autres orteils 1 à 2.

Articulations interphalangiennes.
Seule a une importance, dans la fonction de locomotion, l'interphalangienne du gros orteil.

- blocage de l'interphalangienne du gros orteil 3 ;
- limitation de ses mouvements 1.

2.3. Pseudarthroses, déformations et raccourcissements
2.3.1. Ceinture pelvienne

Les séquelles pouvant entraîner une incapacité permanente seront estimées d'après la gêne fonctionnelle qu'elles apportent aux articulations de voisinage, en particulier pour les déformations.

2.3.2. Cuisse

- angulation, déformation, selon le retentissement sur la marche 10 à 30 ;
- pseudarthrose du fémur 70.

2.3.3. Genou

- pseudarthrose consécutive à une résection du genou 50 ;
- genou ballant 60.

2.3.4. Jambe

- angulation, déformation en baïonnette, etc., selon le retentissement sur la marche 5 à 25 ;
- pseudarthrose du tibia ou des deux os 70.

2.3.5. Pied

- affaissement de la voûte plantaire 5 à 15 ;
- pied creux post-traumatique 5 à 10 ;
- exostose sous-calcanéenne 15 ;
- cal vicieux, exubérant. Selon répercussion sur la marche 5 à 15.

Raccourcissements. Le taux évalué pour le raccourcissement post-traumatique s'ajoutera aux autres taux ayant pu être éventuellement estimés par ailleurs pour d'autres séquelles.

- moins de 2 cm 0 ;
- de 2 à 3 cm 2 à 4 ;
- de 4 cm 9 ;
- de 5 cm 15 ;
- de 6 cm 18 ;
- de 7 cm 21 ;
- de 8 cm 24 ;
- de 9 cm 27 ;
- de 10 cm 30.

Le raccourcissement sera toujours soigneusement mesuré entre repères osseux (par exemple : épine iliaque antéro-supérieure - malléole interne). On peut recommander la méthode de Rey.

2.4. Séquelles musculaires et tendineuses (1)

(1) Pour une appréciation plus précise, on pourra se reporter au chapitre IV (système nerveux : 4.2.5), où sont exposés les six degrés de force musculaire.