* Effectif déclaré sur le dernier exercice clos, ou document équivalent permettant de justifier l'effectif, ou attesté sur l'honneur :
Caractéristiques du cycle :
* Le cycle est un cycle à pédalage assisté : □ Oui □ Non
* Le cycle a un poids total maximal supérieur ou égal à 175 kg (charge transportée et conducteur compris) : □ Oui □ Non
* Le certificat de conformité mentionne que le cycle à pédalage assisté est conforme à la norme NF R30-050, DIN 79010 ou EN 17860 : □ Oui □ Non
* Le certificat de conformité mentionne que le cycle à pédalage assisté est conforme à la norme NF EN 15194 : □ Oui □ Non
* Le certificat de conformité mentionne que le cycle à pédalage assisté est conforme aux directives 2006/42/CE, 2011/65/UE, 2014/30/UE et 2023/1542/UE : □ Oui □ Non
Dans le cas d'une déclaration par vélo-cargo :
* L'identifiant du vélo-cargo enregistré au fichier national unique des cycles identifiés (FNUCI) est :
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Nota. - Les identifiants apposés sur les cycles sont composés de dix caractères alphanumériques.