ANNEXE 2
Service de santé sécurité au travail | ATTESTATION DE SUIVI Individuel de l'état de santé Réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel simple ou adapté (Art.66 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021) | ENTREPRISE | |
|---|---|---|---|
Infirmier de santé au travail : Médecin du travail référent : | |||
SALARIE(E) | Adresse établissement | ||
Nom : Prénom : Date de naissance : | |||
POSTE DE TRAVAIL OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés de groupement d'employeurs) | |||
□ EXAMEN DE REPRISE MATERNITE REALISE PAR L'INFIRMIER(ERE) QUALIFIE (E) EN SANTE AU TRAVAIL | |||
Date de l'examen de reprise maternité : Heure d'arrivée : Heure de départ : REORIENTATION VERS LE MEDECIN DU TRAVAIL : □ OUI □ NON □ SI REORIENTATION, EXAMEN DE REPRISE MATERNITE REALISE PAR LE MEDECIN DU TRAVAIL Date de l'examen de reprise maternité : Heure d'arrivée : Heure de départ : □ attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de propositions de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur | |||
PROCHAINE VISITE | |||
A revoir au plus tard le : □ par le médecin du travail □ par l'infirmier de santé au travail dans le cadre d'un protocole sous l'autorité d'un médecin du travail | |||
Signature : Infirmier(ère) Santé Travail | Médecin du travail | ||
Nota. - Le travailleur, l'employeur, le médecin du travail ou le médecin traitant peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (article R. 717-18 du code rural et de la pêche maritime).