ANNEXES
ANNEXE 1
Service de santé sécurité au travail | AVIS D'APTITUDE Réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé (Art.66 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021) | ENTREPRISE | |
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Infirmier de santé au travail : Médecin du travail référent : | |||
SALARIE(E) | Adresse établissement | ||
Nom : Prénom : Date de naissance : | |||
POSTE DE TRAVAIL OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés de groupement d'employeurs) | |||
□ EXAMEN D'APTITUDE PERIODIQUE REALISE PAR L'INFIRMIER(ERE) QUALIFIE(E) EN SANTE AU TRAVAIL | |||
Date de l'examen d'aptitude périodique : | |||
REORIENTATION VERS LE MEDECIN DU TRAVAIL : □ OUI □ NON □ SI REORIENTATION, EXAMEN D'APTITUDE PERIODIQUE REALISE PAR LE MEDECIN DU TRAVAIL Date de l'examen d'aptitude périodique : Heure d'arrivée : Heure de départ : □ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de propositions de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur | |||
PROCHAINE VISITE | |||
A revoir au plus tard le : □ Par le médecin du travail □ Par l'infirmier de santé au travail dans le cadre d'un protocole sous l'autorité d'un médecin du travail | |||
Date : Infirmier(ère) Santé Travail | Date : Médecin du travail | ||
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés devant le conseil de prud'hommes selon la procédure accélérée au fond dans un délai de 15 jours à compter de sa notification (article R. 717-25 du code rural et de la pêche maritime).