ANNEXE 2
FICHE D'EXPOSITION AMIANTE
FICHE D'EXPOSITION à l'amiante (code du travail art. R. 4412-120) : | AGENT Nom et prénom(s) : Date de naissance : | FICHE Date d'établissement de la fiche d'exposition : Date de mise à jour de la fiche d'exposition : |
ORGANISME Désignation : Poste de travail : |
Nature du travail réalisé | ||
|---|---|---|
Caractéristiques des matériaux en cause | ||
Caractéristiques des appareils en cause | ||
Périodes de travail au cours de laquelle l'agent est exposé | ||
Autres risques ou nuisances d'origine chimique du poste de travail | ||
Autres risques ou nuisances d'origine physique du poste de travail | ||
Autres risques ou nuisances d'origine biologique du poste de travail | ||
Contrôles d'exposition | Dates : | Résultats : |
Expositions accidentelles | Durée : | Importance : |
Procédés de travail utilisés | ||
Moyens de protection collective utilisés | ||
Moyens de protection individuelle utilisés | ||
SIGNATURE DU CHEF D'ORGANISME | ||