A N N E X E
ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION
AGRÉMENT DES MÉDECINS POUR LE CONTRÔLE
DE L'APTITUDE À LA CONDUITE

Vu l'arrêté du 31 juillet 2012 relatif à l'organisation du contrôle médical de l'aptitude à la conduite ;
Docteur ,
Identifiant RPPS
A suivi la formation prévue par l'arrêté du 31 juillet 2012 susvisé le (1) :

Fait à ,
le

Structure ayant assuré la formation

(nom et adresse) :

Le responsable du centre de formation

(tampon et signature) :