TRANSCRIPTION

Par transmission du ... le procureur de la République près le tribunal de grande instance de ... a requis de nous la transcription du jugement rendu le... par le tribunal de grande instance de .... De ce jugement qui tiendra lieu d'acte de décès, il résulte que le ... (date du décès fixée par le jugement)

à ... (lieu fixé par le jugement)

est décédé(e) : ... (Prénom(s), NOM)

né(e) le : ...

à ...

profession : ...

domicilié(e) : ...

fils (fille) de : ...

et de : ...

profession : ...

domiciliés : ...

célibataire : ... ; époux(se) de (1) : ... ; veuf(ve) de : ... ; divorcé(e) de : ...

Acte transcrit par Nous ... (NOM de l'officier de l'état civil), le ...

Vous voudrez bien m'aviser de l'exécution de ces réquisitions et me faire parvenir une copie de la transcription.

Cachet et signature

du procureur de la République

(1) Utiliser cette formule en cas de séparation de corps.