Election des délégués consulaires
Préfecture d
Déclaration de candidature
et attestation sur l'honneur
(Art. 11 du décret n° 2004-799 du 29 juillet 2004)

Nom :
Prénoms :
Sexe : Masc. Fém.
Né(e) le : JJ/MM/AAAA
A : Département : Pays :
Nationalité :
Raison sociale de l'entreprise où le (la) candidat(e) exerce ses fonctions :
Adresse de l'entreprise où le (la) candidat(e) exerce ses fonctions :
Catégorie et/ou sous-catégorie professionnelle dans laquelle le (la) candidat(e) se présente :
Industrie (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : industrie plus de 50 salariés)
Commerce (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : commerce moins de 10 salariés)
Services (indiquez ci-dessous l'intitulé de la sous-catégorie, ex. : services de 10 à 49 salariés)
Numéro d'inscription sur la liste électorale :
Fait à , le
Par l'apposition de ma signature, j'atteste sur l'honneur que, conformément aux dispositions de l'article 11 du décret n° 2004-799 du 29 juillet 2004, je remplis les conditions d'éligibilité fixées à l'article L. 713-10 du code de commerce et ne suis frappé(e) d'aucune des incapacités prévues à l'article L. 713-9 du code de commerce et que les informations portées sur ce document sont exactes.

Signature