A N N E X E
Mandat de dépôt des candidatures
aux fonctions de délégué consulaire à la préfecture
(Modèle à reproduire sur papier libre)

Le(s) soussigné(s) :
Monsieur/Madame [Nom, prénoms et adresse], candidat aux élections des délégués consulaires de [désignation de la Chambre] de novembre 2004 dans la [sous] catégorie professionnelle [intitulé de la catégorie ou de la sous-catégorie] au titre de l'entreprise [raison sociale et adresse] et inscrit(e) sur la liste électorale des délégués consulaires sous le numéro [XXX] ;
[Reprendre le même libellé pour chaque candidat en cas de candidatures regroupées]
,
donne mandat à Madame/Monsieur [Nom, prénoms, date et lieu de naissance, qualité, adresse], pour déposer en son (leur) nom à la préfecture d... [nom du département] le dossier complet de déclaration de la (leur) candidature(s respectives), tel que prévu à l'article 11 du décret n° 2004-799 du 29 juillet 2004.
Fait à [lieu de naissance]
Le [date de signature]
Madame/Monsieur
Madame/Monsieur
(candidat mandant)
(mandataire)
Nom, prénom
Nom, prénom
Signature
Signature (1)
[Madame/Monsieur
candidat mandant
...]
Autant de fois qu'il y a de candidats mandants.