Les dispositions législatives ou réglementaires ou les conventions collectives nationales suivantes, qui régissent les limitations des heures de travail ou les périodes minimales de repos, s'appliquent à ce navire :
Je reconnais que ce registre reproduit fidèlement les heures de travail ou de repos du marin concerné.
Nom du capitaine ou de la personne autorisée par le capitaine à signer ce registre :
Signature du capitaine ou de la personne autorisée

Signature du marin

Une copie de ce registre doit être donnée au marin.

Ce formulaire est examiné et approuvé conformément
aux procédures établies par

(nom de l'autorité compétente)