EXTRAIT D'ACTE DE NAISSANCE ET ADOPTION SIMPLE
203-1
(application du numéro 203)
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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO
n° 172 du 28/07/1999=============================================
204 Formule d'extrait d'acte de naissance avec indication de la filiation
Référence de l'acte :
Extrait d'acte de naissance
(le cas échéant) de ... (Prénom(s), NOM)
Le ... (date) à ... (heure)
est né(e) en notre commune (pour les mairies) à ... (lieu de naissance) (1)
Prénom(s) ...
NOM ... (2) (3)
du sexe ..., ... (4) jumeau
de ... (Prénom(s), NOM), né(e) le ... à ... (1)
et de ... (Prénom(s), NOM), né(e) le ... à ... (1) (5)
MENTIONS MARGINALES (6)
Adopté(e) par la nation ... (voir formule no 250-1)
Adopté(e) en la forme de l'adoption simple par ... (voir formule no 264- 4) (7)
Marié(e) à ... (voir formule no 243) (8)
Séparé(e) de corps de ... (voir formule no 244) (9) (lieu et date d'apposition de la mention)
Divorcé(e) de ... (voir formule no 244) (lieu et date d'apposition de la mention)
Répertoire civil no ... (10) (lieu et date d'apposition de la mention)
Déclaré(e) absent(e) ... (voir formule no 245-1)
Décédé(e) à ... le ... (voir formule no 245)
(Voir formules nos 249 et s. pour les mentions relatives à la nationalité) (11)
Extrait délivré conforme au registre (12)
(Lieu et date de la délivrance) L'officier de l'état civil
Cachet
Nom et signature