Les garanties définies à l'article 5.2 du présent accord se conforment aux dispositions relatives aux contrats dits « responsables », telles que définies à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et à la couverture minimale prévue à l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale, ainsi que par leurs textes d'application.

Dans ce cadre, les remboursements indiqués dans la grille des garanties peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima ou les maxima prévus dans le cadre du contrat responsable (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale).

En particulier, sont exclus de la prise en charge :
– la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés (absence de désignation du médecin traitant, consultation d'un médecin spécialiste sans prescription du médecin traitant) ;
– les dépassements d'honoraires sur les actes techniques médicaux et cliniques lorsque le bénéficiaire ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
– la participation forfaitaire pour les actes et consultations réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (hors hospitalisation) et pour les actes de biologie, ainsi que les franchises médicales (art. L. 160-13 du code de la sécurité sociale) ;
– la franchise médicale appliquée sur les médicaments délivrés hors hospitalisation, les actes d'auxiliaires médicaux en ville ou en établissement ou centre de santé (hors hospitalisation) et le transport sanitaire à l'exception des transports d'urgence.

Toute modification législative ou réglementaire ultérieure concernant le caractère responsable du contrat sera automatiquement appliquée au régime frais de santé, sans que la conclusion d'un avenant de révision au présent accord ne soit nécessaire. L'assureur devra informer le comité paritaire de gestion, prévu à l'article 11 du présent accord, des modifications nécessaires et de leurs modalités de mise en œuvre propo

(1) Article étendu sous réserve des dispositions de l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.  
(Arrêté du 5 février 2021 - art. 1)