Annexe II

Modèle indicatif de formulaires de don et de demande de jours

Modèle de formulaire de don de jours

Je soussigné(e) :

Nom
Prénom
Service

Souhaite céder :

Type de jour pouvant être cédé dans l'entreprise (*)	Nombre de jours cédés
(*) Pour mémoire, dans…. (mettre le nom de l'entreprise), il est possible de céder le type de jour suivant : à compléter avec liste. + si l'entreprise a choisi de plafonner les dons, il convient de rappeler ces règles.

Option 1 : l'entreprise n'a retenu que la possibilité de céder au fonds de solidarité.
Ce don est fait au profit du fonds de solidarité

ou

Option 2 : l'entreprise a également retenu la possibilité de céder des jours à un bénéficiaire identifié
Ce don est fait :

Au profit du fonds de solidarité

Au profit du salarié désigné suivant….
Il est entendu que si le bénéficiaire désigné n'utilise pas tout ou partie des jours donnés que le solde sera reversé dans le fonds de solidarité (et ne seront pas restitués au donateur).
J'ai conscience que :
– le don de jour est anonyme, sans contrepartie, volontaire, définitif et irrévocable
– ce(s) jour(s) sera (seront) déduit(s) immédiatement de mon solde de jour correspondant

Date
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Modèle de formulaire de demande de jours

Je soussigné(e) :

Nom
Prénom
Service

Souhaite bénéficier d'une absence au titre du don de jour mise en place dans l'entreprise.

Nombre de jours prévisionnels demandés (*)
Période(s) prévisionnelle(s) d'utilisation des dons	Du… au…
	Du… au…
	Du… au…
	Du… au…
(*) pour mémoire, les limites d'utilisation des dons sont les suivantes… (à compléter en fonction des choix faits dans l'entreprise)

Rappel des règles relatives au bénéficiaire de don de jours :
– le salarié devra, au préalable, avoir épuisé tous ses jours de repos notamment les suivants : les jours de congés payés non imposés par l'employeur ou par la loi, les éventuels jours de repos prévu au sein de l'entreprise (ex. jours de RTT), les jours de congés supplémentaires issus de la convention collective (exemple jour d'ancienneté) et de l'ensemble des accords ou des usages applicables au sein de l'entreprise, les jours placés en CET ;
– le salarié s'engage à informer son employeur en cas d'amélioration de la santé du proche aidé, qui ne rendrait plus indispensable une présence soutenue du parent et des soins contraignants ;
– la demande doit être accompagnée :
– d'un certificat du médecin qui suit le proche aidé justifiant (dans le respect du secret médical) de la particulière gravité de la maladie, du handicap ou de l'accident ainsi que du caractère indispensable d'une présence soutenue et de soins contraignants,
– et de tout document attestant du lien de parenté avec le proche aidé.

Date
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »